从CKM综合征到“糖心肾”联防联控，新型降糖药大有可为

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糖心肾归为一家后，如何早筛早治？

心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）和代谢综合征（MS）都是威胁人类健康的常见疾病。2023年10月，美国心脏协会（AHA）提出“心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征”主席倡议[1]，更加全面、系统地阐述了代谢性异常或疾病、CVD和肾脏疾病三者之间的关系，并为早期预防、诊断、干预提供了建议。

那么，具体到临床实践中，CKM综合征的具体患病情况如何？临床又该如何对其进行风险筛查和管理呢？且往下看！

占比高，危害大，CKM综合征亟需重视

在全球范围内，MS、CVD及CKD的发病率均较高。其中，MS是以中心性肥胖为核心、伴发血压、血糖、甘油三酯升高和/或高密度脂蛋白胆固醇降低的一组疾病。报道显示，2015-2017年我国MS标化患病率为31.1％[2]，2018年美国人约1/3患有MS[3]。CVD是心脏和血管疾病的统称，主要包括冠心病、脑血管疾病（例如脑卒中）、周围动脉血管疾病等，是人类死亡的首要死因。CKD指肾脏结构和功能障碍超过3个月。研究显示，全球人口CKD患病率约为14.3％[4]，中国成年人中CKD患病率约为8.2％[5]。

随着研究的深入，学界发现MS、CKD、CVD这三大类疾病存在共同的病理生理机制，一种疾病会增加其他疾病的发病风险，提示这三大类疾病不应被作为单独的疾病，而应该被视为一种关联密切的综合征——CKM综合征。

JAMA发表的一项美国研究[6]显示，几乎90%的美国成年人符合CKM综合征（1期或更高阶段）的标准，15%符合晚期的标准。我国的情况也不容乐观，数据显示，冠心病患者中，52.9%的患者合并2型糖尿病（T2DM）[7]。另有数据显示，急性冠脉综合征（ACS）患者中，约1/3合并CKD；糖尿病患者中，40%可发生CKD[8-9]，这些都属于CKM综合征的范畴。

以年龄为界，对CKM综合征进行合理筛查

AHA的主席倡议[1]强调CKM综合征风险筛查应贯穿于每个人的全生命周期，对于存在代谢风险因素，如血压异常或肥胖的儿童及青少年应更加关注。倡议中以21岁为年龄分界点，对不同年龄群体的筛查重点及频率进行了描述，具体如下：

①年龄<21岁群体：a.超重/肥胖筛查：1次/年；b.血压评估：无风险因素者，3岁始，1次/年；超重/肥胖、糖尿病、肾脏疾病、结构性心脏病儿童，就诊时评估；C.空腹血脂检测：建议9～11岁测1次，17～21岁再次检测；有早发CVD、高胆固醇血症家族史，建议从2岁开始筛查；d.空腹血糖、口服葡萄糖糖耐量试验、糖化血红蛋白（HbA1c）、丙氨酸氨基转移酶检测：9～11岁测1次，每隔2～3年再测；e.心理行为健康：对所有儿童进行不良健康社会决定因素（SDOH）筛查。

②年龄≥21岁群体：a.体重指数（BMI）、腰围、SDOH筛查：1次/年；b.代谢综合征：CKM 0期，1次/3～5年；1期，1次/2～3年；2期，1次/年；c.尿白蛋白肌酐比值、血肌酐/胱抑素C：CKM≥2期，1次/年；d.10年中等程度动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险，筛查冠状动脉钙化；超声心动图和/或心脏生物标志物筛查亚临床心衰，需考虑年龄/合并症/风险评分；e.糖尿病、糖尿病前期、≥2个代谢危险因素：应用肝纤维化4项指数（FIB-4）筛查代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）相关的晚期肝纤维化，1次/年。

一专多能，新型降糖药助力CKM综合管理

CKM综合征的管理包括基础管理和分期管理。其中，基础管理主要包括疾病健康教育和生活方式的改善。

与此同时，患者的分期不同，其管理要点也有所差异。1-3期管理目标为预防CVD，包括减重、降压调脂、降糖以及亚临床CVD和CKD的管理；4期管理目标为提供CVD的优质诊疗。T2DM患者可优先选择具有降低心血管危险因素及心血管获益的降糖药，比如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）。血糖控制不佳（HbA1c≥9％）、高胰岛素剂量及II级及以上的肥胖（BMI≥35 kg/m2）的T2DM患者可优先选择GLP-1RA[10]。

以GLP-1RA司美格鲁肽为例，SUSTAIN China[11]临床研究结果显示，在中国T2DM人群中，司美格鲁肽可显著降低HbA1c水平达1.8%，HbA1c的达标率高达86.1%，且低血糖发生率极低。荟萃分析亦显示，司美格鲁肽降低HbA1c和空腹血糖的效果明显优于各种SGLT-2i[12]。

除了强效降糖外，司美格鲁肽还可显著改善T2DM患者多重心脑血管代谢危险因素，降低体重达6.5 kg，使收缩压降低高达7.3 mmHg，同时降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯，升高高密度脂蛋白胆固醇，有效减小腰围达6.0 cm[11，13-17]。尤其在SUSTAIN 6[18]研究中，在标准药物治疗基础上，相对于安慰剂，司美格鲁肽大大降低主要心血管不良事件（MACE）发生风险高达26%，且该效应长期持续。

在肾脏保护方面，在SUSTAIN 6研究[18]中，司美格鲁肽能有效延缓具有心血管高风险的T2DM患者糖尿病肾脏病的发生和发展，并可使新发持续性大量蛋白尿或肾脏病恶化的发生率均显著降低，使肾脏复合终点事件发生风险降低36%，有效降低T2DM患者新发肾病发生率或肾病进展率。

小结

CKM综合征的提出为糖心肾共病共管夯实了基础。以年龄为分界，对人群进行CKM综合征进行筛查，并通过司美格鲁肽等新型降糖药来治疗，将助力CKM综合征人群实现更好的预后。

专家简介

童强

●陆军军医大学新桥医院内分泌科 主任医师 教授
●研究方向：糖尿病下肢血管病变介入治疗临床研究，糖尿病足创面修复临床研究

●国际血管联盟中国分会青年委员

●中国医促会糖足分会足病师组委员

●重庆市医学会内分泌专委会委员兼秘书

●重庆市医师协会内分泌专委会常务委员

●重庆市中西医结合协会糖尿病分会副主任委员

●重庆市医学会糖尿病分会糖尿病足学组副组长

●主持国家自然基金1项，省部级课题2项

●承担国家自然科学基金资助项目10余项

●国内外发表论文20余篇，论文收录于JCEM、PLOS ONE等杂志

参考文献：

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