提升住院报销比例、年度最高支付限额！珠海出台医保新政策

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。8月28日，珠海市政府召开新闻发布会，解读珠海多层次医疗保障体系建设现状，对即将实施的《珠海市基本医疗保险办法》和《珠海市大病保险办法》进行了介绍。

数据解读

参保人数超240万人

2023年享受基本待遇近680万人次

珠海市医疗保障局副局长肖钰娟介绍，截至2023年底，珠海基本医疗保险参保人数240.28万人（其中职工医保163.82万人、居民医保76.47万人），2023年全市享受基本医疗保险待遇679.9万人次；享受大病保险待遇8.17万人次，支付金额6534.21万元；享受附加补充医保待遇4.34万人次，支付金额1.37亿元；医疗救助基金资助参保7486人，医疗救助5.52万人次。

新闻发布会现场。

针对附加补充医保“大爱无疆”项目，中国人寿珠海分公司总经理何静涛介绍，该项目累计投保151万人，588万人次，其中2024年度投保人数113万人，覆盖率47%，居全省第一、全国前列。累计赔付支出金额达6.5亿元（不含“爱健康”行动），受益12.6万人次，个人累计最高赔付金额107.2万元。

对于慈善救助，珠海市医疗保障局指导设立了珠海市光明行慈善基金会，该基金会理事林丛介绍，基金会近年来开展珠海困境家庭疾病救助项目，为近80个困难家庭提供帮扶；为遵义籍的珠海务工人员捐赠附加补充医疗保险“大爱无疆”项目，受益人数达5432人次；2024年为300多名技工学校在读困难学生捐赠城乡居民医疗保险。数据显示，基金会2022、2023年慈善救助累计支出286万元。

肖钰娟表示，珠海现行的基本医保和大病保险办法实施已久，期间对基本医疗保险参保范围、筹资政策、待遇支付政策等内容以“打补丁”的方式印发多份规范性文件。“政策碎片化、补丁化降低了医保管理工作效率，不利于医保政策宣传，且部分条款不符合省医疗保障待遇清单的要求。”

为此，珠海对现行政策进行了修订完善，出台了《珠海市基本医疗保险办法》和《珠海市大病保险办法》，两份办法将分别于2024年9月1日和2025年1月1日起实施。

新政亮点

增强医疗保障政策系统性

参保待遇稳中有升

新修订的办法有何亮点？肖钰娟表示：“本次修订的两个办法将分散的相关政策进行充分整合，增强医疗保障政策的系统性，进一步巩固了具有珠海特色的多层次医疗保障体系，筑牢因病致贫、因病返贫防护网。”

珠海市医疗保障局副局长 肖钰娟

在职工医保方面，本次修订维持统账结合职工医保缴费费率7.5%（含生育保险0.5%）不变，从2025年起将单建统筹职工医保缴费费率提高至3%（含生育保险0.5%），由用人单位缴纳。

在居民医保方面，2025年及以后年度的居民医保费以本市上上年度全体居民人均可支配收入为缴费基数，学生和未成年人个人按缴费基数的0.6%缴纳（2025年确定为390元，较去年提高10元），其他居民个人按缴费基数的0.8%缴纳（2025年维持为530元不变）。

肖钰娟表示，针对医保退休政策，本次修订按上级要求实施渐进式延长统账结合职工医保累计缴费年限政策，至2029年将职工医保累计缴费年限逐步统一为25年。放宽职工医保退休待遇档次选择，单建统筹职工医保缴费年限按1：1计算为统账结合职工医保累计缴费年限。选择按统账结合职工医保退休的，缴纳统账结合职工医保的实际缴费年限须满10年。

同时，本次修订进一步明确参加职工医保和居民医保的各类人群，如灵活就业人员可参加本市职工医保；参保政策更灵活多样，如新生儿出生后180天内，可补缴保费从出生开始享受待遇；全额资助低保、特困、事实无人抚养儿童、在珠海就读的市外户籍低保家庭大学生、珠海户籍重度残疾人、精神和智力残疾人等困难群众参加居民医保。

此外，本次修订提高了基本医保住院报销比例、大病保险保障力度、连续参保人员的报销比例以及年度最高支付限额。提高后，对于基本医保连续参保缴费3年以上的人员，年度内合规医疗费用累计自付20万元以上、最高支付限额（职工医保110万元、居民医保40万元）以内的部分，由大病保险报销85%；基本医保叠加大病保险的年度最高支付限额可达至职工医保150万元、居民医保80万元。

医保支付

2021—2023年个人支付费用逐年降低

平均住院日稳定下降

医保支付方式改革是调节医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、引导医疗资源配置的重要杠杆。珠海市医疗保障局副局长王同兴介绍，珠海自2020年11月被国家医疗保障局确定为DIP试点城市以来，持续稳步推进医保支付方式改革。

珠海市医疗保障局副局长 王同兴

据悉，珠海目前已构建起一套适应实际情况的DIP支付方式政策体系；科学遴选出309种适宜基层医疗机构开展的病种作为基层病种，并将其系数固化为一、二级医院0.9、三级医院0.85，引导医疗资源合理配置；实施中医病种，实现中西医“同病、同效、同价”；DIP实施细则中按3‰比例设立高额费用病例病种、费用偏差较大病例病种、设置CMI加成系数、老年患者比例加成系数，实施康复病种等政策，支持临床新技术应用。

王同兴表示，近年来珠海定点医疗机构次均住院费用和参保群众个人支付费用逐年降低，平均住院日稳定下降。2021年至2023年， 全市定点医疗机构次均住院费用由14316.3元降至11409.19元，降幅20.31%；参保患者人均费用负担由3087.81元降至2915.99元， 降幅5.56%；患者平均住院日由7.22天降为6.66天，降幅7.76%。

王同兴同时介绍，截至2024年6月底，珠海参保人约有5.56万人办理了异地就医备案，完成跨省异地门诊和住院直接结算21.77万人次。新办法实施后，异地就医政策的变化不大，主要变化是对异地转诊人员放宽转诊条件，提高转诊待遇。

王同兴举例说明：“比如，原来异地转诊住院报销比例在市内待遇基础上降低两个百分点，新办法实施后，取消降低两个百分点的规定，异地转诊住院报销比例按市内同待遇执行。”

医保经办

构建“市区镇村”四级经办网络

科技赋能提高服务水平

针对珠海医保经办服务体系建设情况，珠海市社会保险基金管理中心、珠海市医疗保障事业管理中心主任张国斌介绍，珠海近年来不断在经办服务上进行创新，通过流程再造，打造严标准、高效率的服务窗口。“比如群众来办理退休时，一次申请同时可办好医保退休和养老退休，无需群众多次申请。”

珠海市社会保险基金管理中心、珠海市医疗保障事业管理中心主任 张国斌

据悉，珠海通过多元合作，完善广覆盖、多样化的服务体系，构建起“市、区、镇（街道）、村（社区）”四级经办网络，并通过与10家社保卡发卡银行建立合作、在11家医院开设窗口、联通澳门推行跨境办、一站办、掌上办等方式，实现全城通办、一窗通办。

同时，珠海还推出珠海社保“一点通”自助机智能服务、实现全业务掌上办、研发医保领域大语言模型智能问答、推出定点医药机构“云申请”、医保协议“云签约”、医师反欺诈“云承诺”等“七朵云”服务，进一步实现科技赋能，跑出优智能、更便民的服务速度。珠海还创新推行“担保就医”普通门诊就医新模式，异地生育报销“三免”模式，聚焦群众所需所盼，不断优化服务方式，持续提高服务水平。

针对2024年6月上线的“担保就医”普通门诊就医新模式，张国斌介绍，该模式实行“一次诊疗一次性付费”，极大缩短就医时间；支持“信用支付”和“无感支付”，医保基金付费直接通过联网结算，个人支付部分由授权签约扣款的账户进行扣款；减少群众就医等待的时间成本、医院的人工成本；从医保领域进一步完善社会信用体系建设，逐步构建医保部门、医疗机构、合作银行、慈善协会等多方协同的“共建共治共享”看病就医新格局。

张国斌表示：“‘担保就医’体现了医保部门的担当和主动作为，目前正在试点阶段，试点医院有珠海市人民医院、珠海市妇幼保健院、中山大学第五附属医院三家，下一步将逐步推开。”

采写：南都记者 王靖豪