追回基金近6000万元！国家医保局严查糖化血红蛋白过度检查现象

近期，国家医保局运用大数据对2023年以来部分定点医疗机构实施“糖化血红蛋白”检测的情况进行筛查分析，发现一批疑似过度检查线索并下发各地核查。截至目前，各地医保部门通过核查线索、组织定点医疗机构自查自纠等多种方式已经追回医保基金近6000万元，约谈定点医疗机构5183家次，协议处理3695家次，行政处罚240家次。

糖化血红蛋白作为临床常检查的一个项目，什么样的情况算医保违规呢？让小编带你一起了解一下：

01
糖化血红蛋白（HbA1c）是什么
糖化血红蛋白是红细胞中的血红蛋白与血清中的糖类（主要指葡萄糖）通过非酶反应相结合的产物，结构较为稳定。糖化血红蛋白测定需要静脉采血，是常用的血糖监测指标，临床上对糖尿病诊断很有必要。

02
怎样才算“糖化血红蛋白”过度检查

与常规的血糖测定不同，形成糖化血红蛋白的非酶反应一般具有持续、缓慢、不可逆的特点，其含量是由过去的而非即时的血糖浓度决定的，临床上可有效反映患者在抽血检验前8-12周的平均血糖水平。

一般情况下，同一医疗机构对同一病人在短期内多次收费检查糖化血红蛋白，就如同在一天内多次收费测量同一患者的身高一样，临床意义不大，套取医保基金的嫌疑很大。

实例1：单次住院做糖化血红蛋白检查2次及以上，共计97人次，造成医保基金损失3217.5元。（江西）

实例2：该院开展糖化血红蛋白测定过程中存在超频次收费，该院在患者同一次住院期间开具多次糖化血红蛋白测定，涉及医疗保障基金2000.00元。（云南）

03
除过度检查外，“糖化血红蛋白”的其他违规情形
超物价标准收费

实例1：糖化血红蛋白测定超标准收费8元/次。该院医疗机构许可证等级为“一级”的非营利性医疗机构，根据**医保发〔2020〕18号文件，应该按三类收费标准执行。糖化血红蛋白测定（物价编码250302003）-各种免疫学法加收100%按照物价标准收费为22元/次，医院收费为30元/次，超标准收费8元/次，糖化血红蛋白超标准收费涉及金额3312元。（湖南）

解析：请老师们严格按照本地物价文件进行收费管理，这类违规完全可以而且应该避免。

组套式收费

实例：糖化血红蛋白测定打包非糖化血红蛋白（HBF、HbAO）。（四川）

解析：作为诊断糖尿病的重要依据（而非标准），有临床指征需要通过检测糖化血红蛋白水平去直接反映患者血糖水平，同时打包进行非糖化血红蛋白（HBF、HbAO）检测有什么合理理由？

分解收费

实例：收取糖化血红蛋白测定项目内涵中糖化血红蛋白1a、1b、1c及由三项相加后的总值HbA1两项费用。（浙江）

解析：糖化血红蛋白是在红细胞生存期间HbA与己糖发生非酶促反应的产物。成人血红蛋白分为HbA和HbA2，HbA约占血红蛋白总量的97%。HbA又分为HbA0和HbA1，其中HbA0不能与己糖发生非酶促反应，HbA1能与己糖发生非酶促反应。HbA1又分为HbA1a、HbA1b、HbA1c，HbA1a和HbA1b的浓度均非常低，HbA1c（与葡萄糖结合的HbA）是主要的糖化血红蛋白。因此糖化血红蛋白测定项目内涵本身就包含了HbA1a、HbA1b、HbA1c。

串换收费

开展糖化血红蛋白测定时，将各种免疫学方法对照为色谱法收费。（辽宁）

解析：糖化血红蛋白临床多采用离子层析法、高压液相色谱法、免疫学法等进行检测。根据该市服务项目物价文件，使用各种免疫学方法30元/次，使用色谱法为60元/次。

04
法律对过度检查有哪些规定

定点医疗机构过度检查等行为，不仅增加患者的经济负担，造成医保基金的浪费，甚至可能影响患者身体健康。

《中华人民共和国医师法》明确规定，医师不得对患者实施不必要的检查、治疗。医师在执业活动中对患者实施不必要的检查、治疗的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。

《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，对定点医药机构违反诊疗规范过度检查的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

如广东省陆丰市妇幼保健院产科住院部医师曾*英为近1800名患者过度实施糖化血红蛋白检验，涉及金额11.58万元。

部分过度实施糖化血红蛋白检验的情况如下：

文章来源：国家医保局、西安市医疗保障、从0到1说DRG