从欧美到中国2024心衰指南，“五朵金花”重塑心衰治疗格局

*仅供医学专业人士阅读参考

优化药物治疗策略是提升心衰患者生活质量、延长生存期限的关键措施。

我国心衰管理面临“四高”挑战 [1-2] ，一是心衰患病率高，25岁以上患者心衰患病率为1.10%，总心衰人数1210万，每年新增将近300万；二是死亡率高，最新研究发现我国心衰患者1年死亡率为13.7%，3年死亡率为28.2%，5年死亡率基本等同于一些常见的恶性肿瘤；三是住院率高，心衰患者平均每年住院3.3次；四是住院费用高，平均每次因心衰住院的花费约39,064元，给患者带来了沉重的负担。

面对如此严峻的负担，如何优化心衰管理策略，成为了临床亟待解决的问题。近年来，随着医学研究的不断深入，心衰治疗领域迎来了新的突破。创新药物的出现，更是为心衰患者带来了新希望。

“五朵金花”的飞升之路

说起心衰治疗方案，不得不提到“新四联”。2021年，《ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》 [3] 将标准的“金三角”[血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂与盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）]方案改为“新四联”标准治疗方案，它是在以往“金三角”治疗的基础上加用了钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

但遗憾的是，研究发现已接受针对神经内分泌+代谢通路“四联治疗”的患者仍面临心衰加重和死亡的残余风险 [4] 。这是因为心衰病理生理机制复杂，涉及多因素、多靶点、多重致病机制，包括神经-内分泌机制激活、代谢-炎症机制紊乱以及细胞-信号机制障碍等。而可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西呱能作用于细胞信号通路机制，在标准治疗的基础上联用，能进一步降低心血管死亡和心衰住院事件[5]，在近几年的心衰指南中不断占据重要地位，与“新四联”组成“五朵金花”多通路联合治疗心衰的理念也逐渐深入人心，并得以充分实践。

2022年4月1日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）联合美国心力衰竭学会（HFSA）共同颁布的《2022 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南》[6]，推荐维立西呱用于在指南指导的药物治疗基础上高风险的射血分数降低（HFrEF）患者和心衰加重的患者，以降低心血管死亡和心衰住院的发生风险。随后，2022年5月，维立西呱在我国获批上市，其全新的作用机制为心衰患者带来了更多选择。

2023年欧洲心脏病学会（ESC）心衰协会发布的关于心衰加重管理的临床共识，认可维立西呱降低射血分数降低的心衰（HFrEF）成人患者病情加重后心血管死亡或住院风险的潜力，建议左心室射血分数（LVEF）<45%的有症状患者在发生心衰加重事件后，在“HFrEF四联治疗”基础上加用维立西呱[7]。

《国家心力衰竭指南2023》、《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》、《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》 [8-10] 对维立西呱治疗心衰的作用也充分认可。

表1 中国心衰指南对维立西呱的推荐

揭秘心衰药物的最佳启用时机

当前，心衰的临床治疗观念正悄然迈向更为前瞻性的维度，强调药物疗效的协同增强，倡导同时或迅速有序的联合用药策略[11]。英国格拉斯哥大学心血管医学科学研究所John J V MacMurray指出[11]，每种抗心衰药物均有独特疗效，无法被其他药物取代，低剂量起始即可降低患病率和死亡率，联合其他药物优于原药物剂量增加。

所以在心衰治疗的启动窗口上，需要把握早期关键时机，实施“五朵金花”的早期多通路联合治疗方案，已被证实能为广大心衰患者带来显著的益处。鉴于心衰患者群体中普遍存在的治疗依从性不足及随访参与度低的现状，若在患者出院之初定制个体化的高效、多靶点的联合治疗方案，无疑将能著提升患者的预后效果与生活质量。

另外值得注意的是，VICTORIA研究[5]显示，维立西呱可用于估算肾小球滤过率（eGFR）>15ml/min/1.73m2的射血分数降低的心衰患者（HFrEF），降低主要终点事件风险的作用不受肾功能影响且药物本身对肾功能无影响，所以指南推荐慢性肾脏疾病（CKD I-IV期）合并心衰的患者使用维立西呱（IIa类推荐）[8]，这为心衰合并症患者也提供了新希望。

总结

新型sGC刺激剂在机制上完成了从血流动力学、神经内分泌到细胞信号途径第3代治疗机制的突破，带领心衰治疗进入早期多通路联合治疗的全新时代。创新药物的出现，不仅为心衰患者提供了更多的治疗选择，也为临床医生提供了更为精准的治疗方案。另外，要实现心衰管理的最优化，还需要进一步加强心衰患者的早期筛查和诊断，提高患者对治疗的依从性，同时加强多学科协作，为心衰患者提供全方位的综合管理。

参考文献：

[1]Wang H, Chai K, Du M, et al. Prevalence and Incidence of Heart Failure Among Urban Patients in China: A National Population-Based Analysis. Circ Heart Fail. 2021;14(10):e008406.

[2]Wang H, Li Y, Chai K, et al. Mortality in patients admitted to hospital with heart failure in China: a nationwide Cardiovascular Association Database-Heart Failure Centre Registry cohort study. Lancet Glob Health. 2024;12(4):e611-e622.

[3]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Dec 21;42(48):4901.

[4]Docherty KF, Jhund PS, Inzucchi SE, et al. Effects of dapagliflozin in DAPA-HF according to background heart failure therapy. Eur Heart J. 2020;41(25):2379-2392.

[5]Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

[6]2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2022-4-1.

[7]Metra M, Tomasoni D, Adamo M, Bayes-Genis A, Filippatos G, Abdelhamid M, Adamopoulos S, Anker SD, Antohi L, Böhm M, Braunschweig F, Gal TB, Butler J, Cleland JGF, Cohen-Solal A, Damman K, Gustafsson F, Hill L, Jankowska EA, Lainscak M, Lund LH, McDonagh T, Mebazaa A, Moura B, Mullens W, Piepoli M, Ponikowski P, Rakisheva A, Ristic A, Savarese G, Seferovic P, Sharma R, Tocchetti CG, Yilmaz MB, Vitale C, Volterrani M, von Haehling S, Chioncel O, Coats AJS, Rosano G. Worsening of chronic heart failure: definition, epidemiology, management and prevention. A clinical consensus statement by the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2023 Jun;25(6):776-791.

[8]国家心血管病中心, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 国家心力衰竭指南 2023（精简版）[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2023, 7(3): 145-178.

[9]中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.

[10]中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 中国心力衰竭基层诊断与治疗 指 南（2024 年 ）[J]. 中 华 全 科 医 师 杂 志 , 2024, 23(6): 1-29.

[11]McMurray JJV, Packer M. How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction?: A Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circulation. 2021;143(9):875-877.

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