抗菌药物如何规范管理？这几位院长和主任做了深入剖析

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近年来，抗菌药物管理在医疗体系中扮演着越来越重要的角色。日前，四名专家针对合理使用抗菌药物可以预防和治疗细菌感染、减少耐药性的发展、同时降低医疗成本和提高治疗效果等展开了一场圆桌对话。

近日，世界卫生组织发布了关于全球临床和临床前开发中的抗菌药物的最新报告，指出迫切需要针对多重耐药菌感染的创新抗菌药物制剂。世卫组织表示，抗菌药物的耐药性只会越来越严重，但开发出开拓性产品的速度还不足以对抗最危险和致命的耐药细菌感染。

面对日趋严峻的“抗菌药物耐药”问题，如何确保抗菌药物合理应用？前不久，就这一话题，“医学界”分别与宁波大学附属第一医院感染科主任钱国清、宁波大学附属第一医院医务科科长曹刚、浙江省人民医院副院长（感染病学专家）俞云松、浙江省人民医院药学部(GCP)主任黄萍围绕“政策指导下的抗菌药物管理”这一话题展开了对话。

各位专家以临床和指南为本，结合自身领域经验，纷纷为如何落实抗菌药物的合理采购、管理和使用献计献策。

黄萍：细菌耐药应对策略总体离不开诊断、防控与治疗

《柳叶刀》（The Lancet）最新发文分析，在2019年抗生素耐药性感染直接导致127万人死亡，且间接导致495万人死亡。这一数据表明，抗菌药物耐药性问题已经成为一个全球性健康威胁，迫切需要医务人员采取更大规模的行动，包括优化现有抗生素的使用、采取更有力的行动来监测和控制感染，并提供更多资金来研发新的抗生素和治疗方法等。

浙江省人民医院药学部（GCP）主任黄萍表示，我国抗菌药物管理工作自发布和实施《抗菌药物临床应用管理办法》起，就标志着医疗机构抗菌药物管理进入了行政干预为主的新阶段，从此我国开始了自上而下的强制性抗菌药物整治之路。行政式管控使得抗菌药物监测指标有了显著改善，但也存在着明显问题。在此背景下，相关部门2018年正式提出要将抗菌药物管理转变为多学科、多专业协作的模式，政策导向转向制定和实施技术规范、开展业务培训、提升管理水平，同时开展多学科协作管理，使抗菌药物管理工作逐步向精细化管理为主转变。

近年来，DRG/DIP医保支付方法改革、三级公立医院绩效考核合理用药、抗菌药物纳入国家重点监控药品目录等政策出台，令现阶段抗菌药物管理有了新挑战，各医疗机构开展这项工作需要更加多元化、更加精细化的管理。

抗菌药物管理离不开政策指导，我国抗菌药物管理工作目前正向行政管理和多学科协作管理相结合的模式转变，遏制细菌耐药的社会治理体系已逐步形成。

面对细菌耐药问题，黄萍从自身经验出发，结合浙江省人民医院采取的具体策略展开论述。其从诊断、防控与治疗出发，阐述了感染微生物的早期鉴别诊断、实施有针对性的防控措施及有效的抗感染治疗策略，表示这是医疗机构中应对抗菌药物耐药性（AMR）的关键点。她主要从三方面做了论讨：

第一，强化防控措施，控制院内感染。全国医院感染监测网显示：监测单位医院感染现患率从2012年的3.2%下降到2022年的1.6%，呈持续下降趋势。相关部门需要不断优化现有模式，包括多模式干预提高手卫生的依从性、新型消毒剂的研发以及隔离技术的应用等，尤其要做好重点科室，如重症医学科、血液科、烧伤科等的院感控制。

第二，提高微生物检测与鉴别技术，提高诊治水平。对微生物的早期识别诊断，有赖于临床微生物检测与鉴别技术的发展，在微生物检测和工作模式上可以从检测技术的创新和优化、微生物诊断的多学科协作模式方面进行提升。医疗机构应该正视，实验室现有的检测方法并没有以最佳方式被整合到临床诊疗中去，同时微生物医师应与临床医师通力合作，联合感染、药学等建立专门的多学科诊疗团队(MDT)、诊断管理团队(DMT)或者专门针对某些特殊复杂检测项目的团队，促进临床决策的准确性。

第三，提高临床抗感染诊疗水平，促进合理用药。在现有的完备的管理体系下，抗菌药物管理更加注重内涵建设，因此医疗机构需要重点关注建设一支以感染病学科为主，同时建好相关的支撑学科，打造具有较高诊疗水平、合理应用抗菌药物能力较强的队伍。在品种管理方面，重点关注碳青霉烯类、替加环素、多粘菌素类等类别的抗菌药物合理使用，针对性解决临床使用中存在的问题。

黄萍教授访谈视频

钱国清：感染科应结合不同学科特点，选择合适的抗菌药物进行治疗

感染科如何利用最新的研究和技术进展来应对不断变化的细菌耐药性问题？宁波大学附属第一医院感染科主任钱国清谈及近年来不断有一些新兴技术来应对耐药问题，很多学科是通过应用基因测序快速诊断技术、新型抗菌药物及跨学科合作等，实现迅速、精准的诊断治疗，这也是感染科医生临床工作当中的关键点。

目前分子检测的一些技术主要包括聚合酶聚合酶链式反应类、机制辅助、激光解析电离飞行时间质谱(MALDI-TOF-MS)以及下一代测序(NGS)技术等，但有一些技术还没有很好的应用于临床，比如宏基因二代测序分子生物学的技术方法、nanopore测序技术、PCR技术、MALDI-TOFMS技术以及比较新的基因编辑技术。钱国清详细介绍了各项新技术的运作方式和创新点，还有研发的新型β-内酰胺酶抑制剂、复方制剂、新型的糖肽类等，这些新药品丰富了遏制细菌耐药的手段。

他说，感染科还可通过监测数据支持抗菌药物的合理使用。近年来，宁波大学附属第一医院运用全国细菌耐药监测网（CARSS）和医院内网公布的细菌排名检出率、耐药率以及细菌耐药的监测情况，通过实时的耐药性数据制定了较为合理的抗菌药物使用策略。

钱国清说，在多学科会诊中，感染科医生需要综合评估患者的感染部位、类型及严重程度，结合各学科的特殊需求来选择最合适的抗菌药物。且抗菌药物的选择要结合其PK/PD，如机会性致病菌因耐药性比较强，一旦发生感染，后续药物选择就会受限。其他学科在使用抗菌药物前需要留取患者的血液或体液标本，合理送检标本对合理开展抗菌药物治疗极为重要。

在抗菌药物的使用上，钱国清详细介绍了一些常见误区。比如在临床工作当中，外科遇到血培养阳性，若为（甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌）MSSA感染，使用万古霉素有一定局限性。针对MSSA的治疗，首选治疗应是耐酶青霉素类药物或一代头孢。耐酶的青霉素主要包括有甲氧西林、氯唑西林、苯唑西林等，它们的共同特点是β-内酰胺环不易被青霉素酶所水解破坏，研究结论也表明治疗MSSA血流感染β-内酰胺类要优于万古霉素。因此临床医生需要选择更有灵活性、更加敏感、可有效降低病人死亡率和死亡风险的药物来进行治疗。并不是传统理念认为的要选择高价药、知名药，这其实是一种误区。

他说，临床上常见的误区还有支原体感染，在成人中阿奇霉素的耐药率较高，实际上四环素类药物或喹诺酮类药物的治疗效果对成人更优，喹诺酮类药物的使用还存在两个误区：

第一，泌尿外科经常使用莫西沙星治疗尿路感染并不合适。国内尿路感染70%是革兰阴性杆菌引起，其中大肠埃希菌最为常见，它对于很多喹诺酮类药物敏感性较低，耐药率高。且莫西沙星的特点是尿路当中的药物浓度非常低，会影响到其抗菌效果。

钱国清提醒，多数肺部感染的患者在直接使用喹诺酮类时有一种情况需要警惕，这或许是我国肺结核发病人数居高不下的原因之一：在社区获得性肺炎流行时，会掩盖一部分病人的结核病情，导致结核耐药的增加。所以医生在使用喹诺酮类治疗社区获得性肺炎时，要特别关注结核病的影像学，查痰找抗酸杆菌，甚至通过肺泡灌洗液来进一步明确社区获得性肺炎的病原体，进而为患者精准治疗。

钱国清教授访谈视频

曹刚：做好沟通和协调工作 医务科也要专业化

宁波大学附属第一医院医务科科长 曹刚 从医务科的角度谈到，很多从事医务管理的医务人员不一定是感染科医生，甚至不是相关专业，所以在进行药物的调配和使用过程中面临着“行外人管行内人”问题。

他说，医务科主要的任务其实是协调和监督医院内各个科室的抗菌药物使用情况，确保遵循国家和医院的使用指南。这对外科的管控相对比较容易，但是对一些感染性疾病较重的患者，可能需要利用整个医院的力量。通过多学科团队协作可以更好地指导临床合理用药，更及时地发现抗菌药物使用过程中的不合理行为。

面对抗菌药物耐药性问题，医务科也有具体的应对策略。曹刚认为，其中最关键的策略是制定好政策达到合理使用的目标。宁波大学附属第一医院每年都会进行抗菌药物管理培训，还联合全院抗菌药物管理的精英专家团队制定了相关的抗菌药物使用管理规范，并每年进行适当调整，为此院内专家还专门出版了质量规范条例。

曹刚表示，宁波大学附属第一医院组织了抗菌药物临床合理应用与管理分层培训，对于普外科、胃肠外科、脑外科、感染科、呼吸科等培训的课程、难点、考核也不一样，分层培训才能确保不同科室皆能做到抗菌药物合理使用。

曹刚介绍，医院针对部分特殊级别的抗菌药物联合信息科进行了信息化管控，利用专家团队的力量进行全面的会诊、审批，大大减少了碳青霉烯这类特殊级别抗菌药物的使用。同时，医院对于新发现的菌株积极联合药学部、临床专家参与会诊。面对新型的抗菌菌株、特别的耐药菌株，可以积极引进新型抗菌药物，提高临床治疗疗效。

在抗菌药物遴选方面，宁波大学附属第一医院对抗菌药物利用了6个维度的评价体系，考虑到药物的有效性占比较高，其考量上也考虑到了管理的可及性，包括药品供给、药品价格、安全性及部分重大并发症，专家团队会通过这些维度来进行打分、遴选。同时，医院通过微生物监测的细菌谱，根据实际的耐药性和临床的需求，及时调整新的抗菌药物目录。医院会让一些抗感染临床专家积极加入到会诊点评的过程中来，要求微生物室、药学及时筛查发现不合理用药情况，然后联合其他科室进行抗菌药物知识普及、点评和面对面的交流，提高临床科室关于抗菌药物选择和合理使用的水平。

针对复杂和危重的病例，宁波大学附属第一医院最常用的方法是组织多学科会诊，为AMS团队力量提供强有力的支撑，为患者制定个性化治疗方案。同时对疑难病例分成A级和B级会诊，特别对A 级会诊病例，专家团队会通过实时追踪综合评估患者治疗效果，必要时调整用药策略。

分享中，曹刚以“新型抗菌药物的合理应用”为题，从医务科管理职能角度出发，阐述了临床专家介入的必要性。他说，随着医院对危重病人的治疗病例越来增多、治疗方法越来越完善，更体会到新型抗菌药物研发和使用的必要性。医院会针对新型抗菌药物需求进行AMS小组讨论，若结果显示确有必要，医院会积极开通临时药品采购使用通道，力图在最短时间内把药品送到临床医生手中，挽救患者生命。

曹刚说，临床中一切以病人为中心，只要能拯救患者，医院专家会及时启动相关方案进行讨论，可通过临采措施让病人得到及时救治。部分新药可以带来新作用、非常好的治疗效果，但在新型抗菌药物应用时也要严格规范，很多新药需要自费，会增加病人经济压力，医疗机构要跟病人家属做好沟通工作，获得病人家属的同意和理解。

曹刚教授访谈视频

俞云松：提升科研创新能力和临床诊治水平

在临床重点专科建设中，浙江省人民医院副院长（感染病学）俞云松从两个方面进行了介绍，第一点是专科建设，第二点是提升临床能力，通过临床转化研究来提升对疾病的认识，结合临床专科建设方向来分配资源，包括经费分配、科研平台支撑、科研人员分配等综合考量。他说，医疗机构要根据临床研究需要来发挥现有资源效率，通过优化、组合等方式提高临床专科的疾病诊治水平。

他说，医院层面要做好管理工作，使科研创新更好地服务于医院的发展需求和战略方向。比如医院的科研要以临床问题为导向，在绩效分配上、资源配置上需根据科室发展情况和发展方向来调整分配重心，科研投入、科研配置需围绕医院整体战略发展核心，优先保障医院专科建设和医院整体发展需求。

俞云松介绍，医院的学科发展离不开科研创新，从医院角度来看，要为科研创造条件，搭好科研平台，提供科研支撑，建好科研体系。对医护人员在鼓励引导的同时，配合适当的“压力”措施加以推动，培育更多的创新成果，同时为各类人才的成长提供足够的空间。

除了适当科研激励措施之外，俞云松还分享自身管理经验。他说，浙江省人民医院对人才建有完善的培养体系，比如医院设立基金给人才提供课题经费支持，出国培训、科研进修、科研经费配套等多样化人才培养支撑策略，整体提升医护人员的科研素质和临床能力。

俞云松谈及CRO感染时表示，现在有效治疗药物非常有限，为提高临床疗效和减缓细菌耐药的发生，在使用时尽量根据PK/PD的要求设计给药方案，包括依拉环素、替加环素、头孢他啶阿维巴坦和多粘菌素等。伴随着ChinaCAST对依拉环素的临床折点评审通过，对于指导依拉环素的临床合理应用非常有价值，临床使用时可以结合依拉环素的体外抗菌活性、感染部位的药物浓度和患者的脏器功能情况等，设置更好的给药剂量、给药方式，使依拉环素在CRO感染治疗中取得更好疗效，同时减少不良反应和耐药的发生。

俞云松说，整体而言，抗菌药物管理当以病人需求为导向，使用相关药物要融合临床和行政管理两大部门，以保障药物管理的科学化，并通过AMS小组来实现医院整体抗菌药物管理目标。

俞云松副院长访谈视频

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