基层医改的“沈北样本”：26个医疗单位一本账

（人民日报健康客户端记者 谭琪欣 王振雅）“向改革要红利，向管理要效率”，辽宁沈北新区医疗集团的这场医改正是这句话的缩影。从挂牌成立至今三年时间，整合了26家区属公立医疗机构的区县级“医疗集团”快速崛起，沈北新区本地居民就诊率提升16%、填补地区医疗技术空白35项、患者住院次均费用同比降低1700元/人，累计减免外请专家费用200余万元……

沈阳市沈北医疗集团外景。受访者供图

沈阳市沈北新区医疗集团远程会诊中心正在跟基层医院进行会诊。受访者供图

“一家人、一本账、一盘棋”，52个医疗单位整合成唯一法人

沈北新区处于沈阳市的北郊，区域内共有区属公立医院2家，社区卫生服务中心（卫生院）10家，村卫生室137个，但除区中心医院和区中医院两家公立三级医院之外，其余的基层医疗机构没有一张医保病床。基层一没病床，二没技术，患者要么向上走，要么向外走，到底怎么改？

今年50岁的辽宁沈阳市沈北新区卫健局党组书记、局长董新卫在乡镇工作了十余年，长期以来，他为乡镇卫生院的现状与未来而发愁，“只能做公共卫生服务，老百姓不来看病，也没医疗技术给老百姓看病。”而乡镇卫生院不崛起，分级诊疗就是“无根之木”，医改也难以落地。

国家卫健委的官方数据显示，2018年87.1%的居民在县域内医疗机构就诊，但我国优质医疗资源的供给总量仍然不足，结构不太合理，尤其是部分地区基层医疗服务能力有所弱化，群众希望就近“看得好病”的需求难以得到很好满足。

建设紧密型县域医共体被业内视作破题的“关键之举”。医改的支撑需要资金、人才、政策，无一例外，但每个地方医疗资源不同、家底不一样，怎么改需要“自家拿主意、拿方案”。

“基层医共体如不能实现‘一本账’‘一条心’，分级诊疗就落不下去。”董新成回忆，沈北医疗集团的医改方案，历时一月，多方论证、求新求实、数易其稿，而其中最“大刀阔斧”的一笔，就是打破管理的藩篱，建立唯一法人负责制。

2021年2月1日，沈北新区成立沈阳市首个城市医疗集团，以中心医院为核心医院，将区域内的26个医疗单位整合成一个法人、一体化运营的集团化医疗机构，财务、绩效、采购、信息化、健康服务等全部统一管理，区中心医院的院长兼任集团的理事长，也是各医疗单位的唯一法人。

不同医疗机构如何拧成一股绳？原来的乡镇卫生院、区卫生服务中心管理者成为执行者，他们如何配合工作？要将人事、财务、采购等权力从基层医疗机构的管理者手中收回，并不是一件容易的事。

沈北新区医疗集团的解决思路是，将原来所辖的医疗机构人事任免权，从卫生部门下放到医疗集团理事会，增加基层卫生行政系统服务能力，扩大医疗集团的管理权限。“这是一场沈北新区卫生医疗系统的自我革命，最根本的目的是统一不同医疗机构间的利益，赋予干事者最大的权力空间。”董新卫说。

为了进一步化解基层医疗机构院长们的反对声音，创新激励机制也必须跟上。沈北新区医疗集团要求，以岗位为基础，打破层级的区别，只要干得好，医疗集团、医院内同时给予绩效奖励，而针对不主动、不履职、不配合，工作任务未完成的科室和个人，将实行问责。

这个在当时被人们评价为“激进”的方案，确是沈北新区一条从实际出发，距离理想中的“紧密医共体”最近的路。

降诊疗费降药费，乡镇卫生院病床从“0”新增到“50”

辽宁省沈阳市沈北新区清水台中心卫生院的医生正在为社区内居民进行义诊。受访者供图

统一法人管理的好处有很多。对老百姓来说，降药费降诊疗费是最突出的一点。

人民日报健康客户端记者了解到，采购权力统一后，沈北新区医疗集团实行药品集采集配模式，药品统一管理、统一用药目录、统一采购配送、统一支付货款，以带量采购为核心，药品成本降下来了：集团区中心医院药占比相对医改前下降了4%，患者住院均次费用同比降低1700元，低于全市平均水平1400元。此外，需要外请专家做手术的，3000元以内一律由集团“自己掏”，不用患者出钱，迄今累计减免外请专家费用200余万元。

作为第一批被派到基层社区卫生院去的骨干，沈北新区中心医院骨科主任杨洋亲身参与了当地乡镇卫生院“脱胎换骨”的过程。

初到清水台中心卫生院时，杨洋选择用“停滞”二字来总结：全院职工加起来四十余人，医护团队十余人，设有大内科和大外科，但基本没有新收患者，每天的门诊量还没有医院的职工人数多，且80%都是来开药的，被闲置的不仅仅是医生，唯一的一台CR（计算机射线照相检测系统）和心电图都落满了灰。

“把诊疗业务抓好”是刚刚接下清水台中心卫生院执行院长的新“担子”时，杨洋的首要任务，2022年的9月起，杨洋在区中心医院和清水台中心卫生院之间“两头跑”的日子开始了，他知道，要让“停滞”发展的卫生院活起来，首先得有患者。

“卫生院的功能定位是要把当地老百姓的常见病、多发病看好、管好，踏踏实实当好老百姓身边的医生。”调研走访之后，杨洋发现清水台街道主要是65岁以上的老年人居多，老年医学相关的慢病需求量大，意味着全科、中医科、康复科等相关科室大有可为。其中，中医科得 “下大力气发展起来”，理由也很简单：中医药便宜有效、接地气，老百姓容易接受。

便利、便宜、有效，是基层医改追求的发展目标。要让老百姓愿意留在基层看病，就要降低就医负担，卫生院还需要积极争取医保的支持。“花了半年时间，2023年初，清水台中心卫生院终于把开设医保床位的资格申请了下来。从0张到50张，住院报销门槛只需要100元，报销的幅度达到80%-90%，远远高于区级、市级医院。”杨洋回忆道。

发展的方向确定了，还得“激活”医生。“原先卫生院没患者，发工资都很困难，职工绩效常年都是0，卫生院拿不出钱来，那能怎么办？我直接跟理事长汇报，从集团要来了钱和政策，招兵买马，干得好的不仅医院给绩效，集团也给绩效。” 有了激励后，杨洋发现，“没有一个医生是不愿意给患者看病的。”

“老百姓在家门口的卫生院就能把病看好，花的钱还更少了，他们自然愿意来。”成效很快显现，到了2023年，清水台卫生院的日均门诊量从40人次/天增至约130人次/天。医疗收入也从2022年的156万元增至2023年600余万元。

提升急危重症救治能力，让“大病不出沈北”有底气

辽宁省沈阳市沈北新区清水台中心卫生院中医科大夫正在为患者看诊。受访者供图

将病人留住在基层卫生院之后，该医疗集团还要回答的另外一个关键问题是：大病不出区（县），底气从何而来？

2021年以前，全区都无法开展介入导管手术。2021年医疗集团挂牌后，作为核心医院，区中心医院第一个从‘无’到‘有’的科室，就是介入导管科，现在年均的手术量已经超过600例。与此同时，集团卒中中心、心衰中心、中毒中心和呕血中心也被建了起来，卒中、胸痛、心衰中心已全部通过国家级认证，三级、四级手术比重人数同比分别提升8.04%和5%。

沈北新区放疗诊疗服务的空白也被填补，数据显示，自2021年沈北医疗集团放疗中心建成并投入使用以来，目前已经成为沈阳北部唯一能够开展放疗诊疗服务的公立机构，突破性开展胸外科肠转流手术、胸腔镜肺癌根治术、神经外科颅内恶性瘤等手术共计390例，其中2021年开展恶性肿瘤手术175例，2022年开展恶性肿瘤手术215例，同比增长18.6%，填补学科技术空白35项。

沈北新区也在尝试多元整合优质资源，邀来北京等地的一批三甲大医院骨干医生团队带教坐诊。这几日，最让董新卫上心的一件事情，就是提报一份与大三甲医院合作建立特色门诊的需求清单。

“我们在尝试，主要是想让本地的老百姓真正能在本地找到名医看病，同时也让优质的医疗资源沉下来，带动我们的医疗技术提升。”但董新卫也有他的担忧，一线城市的医生到底会不会愿意来到这个老工业城市的新区？一个区级的医疗集团又应该如何接住这些优质的医疗资源？

按照龙头强、基层活，村医稳、信息通，资源优的总体发展思路，沈北新区的医改还在加速前进，挑战并不止来源于一个方面，如何拓宽社会资金来源渠道？有限的编制如何吸引年轻骨干？……这些问题还得等着这一新成立的医疗集团去解决。

如果将医改比做登山，华山再高，顶有过路。作为一名基层卫生系统的老兵，董新卫形容自己是“那个山脚下铺路的人”，职责是把这一段道路的基础夯实、铺稳，让后来者再往上走时省时又省力，“医改早日成功，百姓就能早日受益。”