一例猫鼻炎及鼻咽部阻塞性息肉的病例报告

作者：肖旭

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1、前言：

鼻咽部息肉（nasopharyngealpolyps）见于口腔、鼻腔、鼻咽部、咽鼓管（eustachiantube）及颞骨鼓膜球（tympanic bulla）。这些息肉常常起自于鼓膜球，通过咽鼓管延伸，进人到鼻咽部。肉芽组织可能很致密，成熟，也可能松散，更为血管化；通常嗜酸性粒细胞的数量不多，这类息肉最常见于青年猫；诊断出本病的平均年龄为1.5岁，因此有人认为这是一种先天性疾病，但这些疾病也见于老龄猫，可能由慢性炎症或慢性上呼吸道感染所引起。主要的临床症状包括呼吸杂音、呼吸困难及鼻腔分泌物、打喷嚏及咳嗽。这类疾病也可引起耳漏（otorrhea），可继发于细菌性外耳炎；前庭症状为头部倾斜等。

关键词：鼻炎息肉、鼻炎、鼻腔镜

2、基本信息

元宝；雄性（已绝育）；3岁；家养短毛猫；流浪猫收养；以猫粮为主；单猫家庭；来院时状态，如图1所示。

图1来院时大量鼻腔脓性分泌物

3、病史

3.1主诉

自两年前收养开始就有呼吸道症状，最近一年多脓性鼻分泌物增多，打喷嚏，打喷嚏鼻涕会喷出来，呼吸的声音很重，张口呼吸，其他一切都正常。

3.2病史情况

慢性鼻炎。

（1）疫苗和驱虫

定期免疫驱虫。

（2）用药史

多西环素。

4、体格检查

精神状态：良好；体重：3.6kg；体格检查：BCS：5；MCS：A；体温：耳温38.2℃；口腔黏膜：粉红；潮湿（CRT：1.5s）；皮肤弹性：良好；水合程度：良好；心率：176次/分钟；心律齐；无明显心杂音；脉搏：与心率同，触诊脉搏有力；呼吸：40次/分钟；吸气困难，张口呼吸，明显鼾声；外周淋巴结：触诊无异常；腹部触诊：未见异常；直肠检查：未做；其他：无。

5、问题列表

脓性鼻分泌物；吸气鼾声；张口呼吸。

6、鉴别诊断

6.1脓性鼻分泌物

（1）病毒感染（猫疱疹病毒、鼻气管炎病毒、猫杯状病毒）；

（2）细菌感染；

（3）真菌感染（曲霉、隐球菌、青霉菌、鼻孢子菌）；

（4）鼻部寄生虫；

（5）异物；

（6）肿瘤（癌、肉瘤、恶性淋巴瘤）；

（7）鼻咽部息肉；

（8）淋巴细胞浆细胞性鼻炎；

（9）过敏性鼻炎；

（10）口腔疾病的扩散（齿根脓肿、口鼻瘘、腭畸形）。

6.2吸气鼾声

（1）鼻腔异物；

（2）鼻腔息肉或肿物；

（3）鼻甲肥厚；

（4）粘稠鼻分泌物；

（5）鼻后孔狭窄或闭锁；

（6）鼻咽部息肉。

6.3张口呼吸

（1）阻塞性

1）吸气困难：鼻腔和/或鼻后孔异物、息肉、肿物、闭锁；软腭过长，喉小囊外翻；喉部肿块、异物、水肿。

2）呼气困难或混合型：支气管、肺实质、心源性：支气管塌陷、肺实质感染或损伤，心源性肺水肿；

（2）限制性：胸膜腔疾病，膈疝，气胸，脓胸。

（3）胸壁运动异常。

7、思考与分析

一年多以来脓性鼻分泌物持续增多，鼾声越来越重，考虑慢性鼻炎的持续及阻塞性问题的加重，导致上呼吸道的梗阻。

虽然张口呼吸但并未表现出来呼吸急促的情况，同时听诊未见明显心音及呼吸音异常，更多会考虑阻塞性因素导致，但仍需要做心超排除心源性因素。

综上：重点排查上呼吸道主要是鼻腔及鼻咽部感染性梗阻性因素。

8、诊断计划（含结果判读）

8.1 CBC检查

表1 CBC检查结果

CBC化验结果见表1，血常规未见明显异常。

8.2生化检查

表2 生化检查结果

生化化验结果见表2，生化结果未见明显异常。

8.3心脏超声

图2 IVSD6.3mm,提示室间隔轻度增厚

心脏超声结果如图2所示，室间隔轻度增厚，其他未见明显异常。

9、新的问题列表

10、鉴别诊断（综合分析）

血常规检查结果未见明显的感染迹象，心脏超声未见明显心功能异常，生化也没有异常，基本排除心源性因素。慢性感染及上呼吸道主要是鼻腔及鼻咽部的感染性、梗阻性因素可能性仍然比较大，需要进一步通过鼻腔镜检查鼻腔鼻咽部梗阻，同时冲洗鼻腔，鼻腔分泌物做细菌培养及药敏试验来诊断。

11、进一步诊断计划（含结果判读）

11.1麻醉后鼻腔镜

鼻腔镜进行鼻咽部（鼻后孔）检查。鼻咽部可见一肿物阻塞整个鼻后孔，如图3及图4所示。

图3鼻腔镜下见鼻咽部肿物阻塞鼻后孔1

图4鼻腔镜下见鼻咽部肿物阻塞鼻后孔2

（2）鼻腔镜进行鼻腔检查

鼻腔内多量脓性分泌物，鼻甲完整，粘膜充血红肿，如图5及图6所示。

图5 鼻腔镜下见鼻甲完整

图6 鼻腔镜下见鼻粘膜红肿充血

12、初步诊断

根据病程发病周期及进一步检查结果：鼻分泌物出现长达两年以上，考虑慢性鼻炎，同时慢性鼻炎刺激产生鼻咽肿物，鼻咽肿物持续生长，最终阻塞鼻咽部鼻后孔，导致吸气鼾声和张口呼吸的症状。

13、治疗计划（鼻咽肿物取出术+鼻腔分泌物送检）

麻醉后气管插管病患仰卧位，由助手牵拉打开口腔，暴露病患口咽部。术者左手用无损伤组织镊，夹持软腭末端并向吻部牵拉，暴露肿物，如图7所示。

图7 术者左手持损伤组织镊夹持牵拉软腭末端，暴露鼻咽部肿物

2）暴露肿物后，术者右手持组织钳夹持肿物，夹紧后，组织钳边旋转边慢慢用力往病患吻部拽拖肿物，直至将肿物拽出。如图8及图9所示。

图8 术者右手持无损伤组织钳夹持拖拽肿物

图9 肿物被顺利从鼻咽部取出

3）拽出肿物后，将病患体位变换为俯卧位，再使用鼻腔软镜观察鼻咽部鼻后孔的肿物是否清理干净及鼻后孔的出血情况。鼻咽部肿物被完全去除，鼻后孔恢复通畅，如图10所示。

图10 肿物取出后鼻咽部鼻后孔恢复通畅

4）术后将鼻咽部肿物进行病理送检，最终确定为炎性息肉；

鼻分泌物送检细菌培养及药敏最终确定为支气管败血鲍特菌及多杀巴斯德氏菌，报告见图11及图12。

图11 鼻咽部肿物病理结果

图12 鼻腔分泌物细菌培养及药敏结果

14、病情发展

该病患术后鼾声即完全消失，术后半月回访再未出现张口呼吸及吸气鼾声的情况。

脓性鼻分泌物根据细菌培养及药敏结果针对用药后，也再未出现。

术后该病患一切良好，恢复健康，治疗后生活状态见图13

图13 治疗后恢复健康

15、总结

鼻咽部疾病（nasopharyngeal disease ）是猫上呼吸道症状的常见原因。鼻咽部位于硬腭和软腭背部，鼻后孔喙状缘，喉头为后缘［口咽部（oropharynx）和鼻咽部（nasopharynx）汇合形成喉咽部（laryngopharynx）］。许多疾病可影响猫的鼻咽部，包括肿瘤、炎性息肉、鼻咽部狭窄、异物及传染病等。虽然猫可单独表现鼻咽部疾病症状，但许多病例可能并非患鼻腔疾病。猫患鼻咽部疾病的临床症状包括鼻腔分泌物、喷嚏、打鼾、发声改变、张嘴呼吸、恶心、鼻出血（epistaxis）及有耳分泌物。除了耳分泌物外，这些症状也见于仅有鼻腔疾病的患猫。具有上述临床症状的猫需要进行鉴别诊断的疾病很多，包括传染病引起的鼻炎（细菌、病毒或真菌感染）、非传染性原因（即淋巴浆细胞性或过敏反应）、鼻腔异物、牙周病、口鼻瘘（oronasalfistulae）、腭裂（cleft palate）及咽炎（pharyngitis）。由于临床症状之间有许多相似点，因此建议对所有表现鼻腔疾病的猫均应进行口腔及鼻咽部检查，特别是打鼾呼吸或发声改变的猫，由于这些症状在鼻咽部受到影响时更加明显。炎性息肉是猫鼻咽部最常见的疾病，有研究表明，拔除炎性息肉后使用一段时间（半月到一月）激素类药物（如泼尼松龙），可降低炎性息肉复发概率。

在本病例中，鼻腔镜的使用能够使我们快速的发现鼻咽部的异常，在上呼吸道梗阻的病例中这是一种十分推荐的检查办法，它的可视化能让我们清晰了解可能存在的细微异常，这是其他的检查方式无法替代的。推荐鼻腔镜搭配高阶影像（CT，核磁）一起使用，特别是在一些慢性鼻炎的病例上。

另外本病例的肿物位于鼻咽部，这不得不让我考虑是否存在肿物通过咽鼓管进入鼓室生长的可能，最终还是说服主人带病患进行头部CT检查，最后在病患双耳的中耳鼓室发现了异常的软组织密度影像。这也在提醒我们高阶影像在此类疾病诊断的重要性，以及咽鼓管作为鼓室和鼻咽部的通道，可能会出现将炎症或息肉互相引入的情况。

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