心血管药吃了就不能停？EHJ：有些药这样用或有害，需停用！

随着人口老龄化程度的不断加剧，在中老年人群中，患有心血管疾病的人也越来越多了，心血管疾病是综合多种代谢因素产生的一种慢性病，通常都需要长期的用药以控制进一步的心脑血管事件风险，对于已经发作心脑血管病的人群，也需要长期服药减少二次复发的几率（二级预防）。

对于心血管疾病患者来说，服用一大把药是很常见的事儿，但是不是这些药就要一直吃下去，不能停药呢？这样的说法还是太绝对，随着临床证据的不断积累，在心血管疾病治疗和预防的用药方面的观念，也一直在持续更新，因此，在某些情况下，在评估药物的获益与风险后，某些药物确实是可以被停用或替代的。近日，欧洲心脏杂志上发表了一篇题为：When cardiovascular medicines should be discontinued（何时该停用心血管药物）的文章，文中对于那些可能有害、没有获益证据以及有更好替代药物的用药方案，进行了全面总结，结合这篇文章的内容，简单来为大家做一个总结和分析。

可能有害的心血管用药

1、房颤伴有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，服用口服抗凝药+抗血小板药物

相信很多朋友对抗凝药物和抗血小板药物的区别还不清楚。简单来说，血栓的形成主要有两大物质，一种是血液中的凝血物质，如凝血酶、凝血因子等，另一类就是我们熟知的血小板，抗凝药物主要针对的是前者，例如华法林，利伐沙班等都属于此类药物，而抗血小板药物则针对的是后者，例如阿司匹林，氯吡格雷等则属于此类。

房颤会带来栓子栓塞脑血管，引发脑中风的风险，而冠心病等疾病，又有可能出现斑块破裂，引发心梗等问题。文章指出，如果是合并房颤的心梗患者以及冠脉介入术后患者，为了减少缺血事件的再次发生，可以短期应用口服抗凝药+双抗血小板药物（如氯吡格雷+阿司匹林）进行三联抗抗栓治疗，短期使用后，可考虑口服抗凝药物+单种抗血小板药物联合治疗一年，然后单纯口服抗凝药物进行治疗。

现有证据表明，合并房颤的冠心病患者，在口服抗凝药的基础上联合阿司匹林进行长期治疗，不会减少缺血性事件的发生率，而大出血风险则显著增加，因此，合并房颤的急性冠脉综合征以及冠脉介入术后患者，在双抗治疗一年后，应停用抗血小板药物。

2、阿司匹林用于心血管一级预防

近年来阿司匹林用于尚无心血管疾病患者的心血管病一级预防已经越来越不被推荐了。临床证据表明，阿司匹林用于心血管疾病的一级预防只能轻度减少心血管事件，但出血事件的风险却显著增加，特别是对于老年人群而言，在没有心血管疾病但有心血管疾病风险的情况下，是否需要服用阿司匹林进行一级预防，需要慎重评估，有些本身属于中低危风险的人群，则完全应该停用。

3、β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用

非二氢吡啶类拮抗剂类药物是指维拉帕米，地尔硫卓等药物，这类药物在降血压的同时，还具有负性肌力作用，能够降低心率，β受体阻滞剂类与此类药物合用，曾被认为在控制心律失常和高血压方面有额外获益。但两药合用可能带来的负性变时效应可能会导致严重的不良反应。因此，一般不宜联合使用。

除了上述情况以外，还有以下情况的有害用药，也要注意避免——

• 射血分数降低的心衰患者，不可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，其负性肌力作用可能导致严重不良事件风险；
• 合并糖尿病的心血管疾病患者，控制血糖不宜使用DPP-4抑制剂类（格列汀类）药物，这类药物对心血管没有获益，沙格列汀还可能会增加心衰风险。
  
• 烟酸类药物能够降低甘油三酯，但不能降低心血管事件发生率，还会增加不良反应发生率，应慎用或停用。
  
• 非甾体抗炎药是抗炎止痛的常用药物，但可能会增加心血管事件以及心衰事件的死亡风险，应结合情况，慎重评估后使用。
  
• 沙坦和普利联合使用，在心衰治疗中，这种情况是可能出现的，但联合使用这两种作用机制叠加的药物，无法改善心衰的死亡率，但血管神经性水肿的不良反应风险反而增加。
  
• 射血分数降低的心衰患者，如果需要控制血糖，不建议使用噻唑烷二酮类（罗格列酮，吡格列酮等）降糖药，该类药物可增加心衰事件的风险，对心血管没有获益。

对心血管疾病治疗无益的药物

心梗恢复后，左心室功能正常的患者，无需服用β受体阻滞剂类药物，对降低此类患者的心血管风险无益。

保健品的鱼油补充剂，在临床实验中已经被证明对心血管没有获益，不能降低心血管风险。

辅酶Q10和维生素D，对于改善他汀类药物产生的肌肉痛等副作用，缺乏高质量的临床数据。

贝特类药物降低甘油三酯，但不能降低心血管风险，特别是作为他汀类药物的补充治疗时，单独使用他汀和他汀联合贝特类药物，没有区别。

有更好替代品的心血管疾病药物

射血分数降低型的心衰患者，降低心衰风险，使用沙坦类或普利类药物，可用疗效数据更佳的沙库巴曲缬沙坦替代。

射血分数降低的心衰患者，使用其他的β受体阻滞剂，可以用有更明确临床证据的比索洛尔，美托洛尔缓释片以及卡维地洛代替，可降低死亡率和心衰住院率。

急性冠脉综合征发作后使用氯吡格雷预防二次心梗，普拉格雷，替格瑞洛的预防临床数据更好。

降血脂使用辛伐他汀，不如换成瑞舒伐他汀和阿托伐他汀。

房颤患者使用华法林预防血栓，不如使用新型抗凝药，如达比加群酯，利伐沙班，依度沙班等，用药依从性更好，临床结局数据也更好。

上述这些介绍只是该文作者团队基于相关临床证据给出的建议，但并不能代表某些情况下某些患者就一定不能使用某种药物，到底该不该用药，还是应该结合具体个体情况，经过临床充分的风险和获益评估后确定。

参考文献：

Konstantin A Krychtiuk, Bernard J Gersh, Jeffrey B Washam, Christopher B Granger, When cardiovascular medicines should be discontinued,European Heart Journal, 2024.