整合检验思维，助力PLT减少诊断

作者 | 李保林

单位 | 秦皇岛市第一医院

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前 言

我们日常工作中经常见到血小板减少的患者，不管是假性减少还是真性减少，都需要我们充分利用整合检验思维，抽丝剥茧，去伪存真，更好的服务患者、服务临床。本文报道1例整合检验思维助力继发性PLT减低，以便为该类患者的早期诊断提供依据。

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案例经过

患者，女，54岁，主因“血小板减少”入院治疗。主要表现为四肢躯干散在紫红色、青色瘀斑，最大直径达8cm，无乏力、头晕、耳鸣、眼花，无手足麻木，无鼻衄、牙龈出血。曾于外院检查示，WBC 3.15×109/L，RBC 4.09×109/L，Hb 116g/L，PLT 6×109/L。凝血七项、生化大致正常。

入院后查体：T:36.5℃，P:82次/min，R:20次/min，BP:125/82mmHg，患者入院后实验室检查如下：WBC 2.94×109/L,RBC 3.8×109/L，Hb 108g/L,PLT 1×109/L（见图1）。

图1 患者入院时血分析结果

RET 2.72%,ESR 33mm/h。IgG 23.2g/L,IgM 1.33g/L,IgA 3.75g/L。C3 0.52g/L,C4 0.1g/L。骨髓象结果：三系增生，伴产板不良。FCM：髓系原始细胞比例不高，表型未见明显异常；粒系未见CD13、CD16、CD11b分化抗原表达异常；红系比例减低，CD36、CD71表达未见异常；单核细胞及淋巴细胞未见异常表型。

不规则抗体筛查阴性(-)。自身抗体检查：抗SSA抗体阳性(+++) 107,抗SSB抗体阳性(+++) 99,抗核小体抗体阳性(+) 25,抗线粒体抗体M2亚型阳性(+++) 78,抗核抗体-IF+ S1:3200,胞浆颗粒1:100,抗Ro-52抗体阳性(+++) 131。（见图2）。

图2 患者抗核抗体和抗ANCA结果

RF 33.6IU/mL,抗CCP抗体阴性（-）。狼疮抗凝物阳性（+）。抗β2GPI-IgG阳性（+）127AU/mL,ACL-IgG阳性（+）69.8GPLU/mL（见图3）。

图3 患者抗磷脂抗体结果

结合患者临床表现及实验室相关检查，依据系统性红斑狼疮诊疗规范，诊断为系统性红斑狼疮继发性自身免疫性血小板减少。患者经过积极有效治疗，出院复查血分析：WBC 8.84×109/L，RBC 4.07×109/L，Hb 124g/L，PLT 135×109/L，（见图4），症状好转，遂出院。

图4 患者出院时血分析结果

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案例分析

患者主因血小板减少入院，表现为四肢躯干散在紫红色、青色瘀斑。患者住院期间间断鼻衄，出血量不大，可以自止。患者外周血PLT减低，我们立即行血涂片显示PLT数量极少，PLT无聚集。患者近期无肝素使用时。血液标本无凝剂。排除了标本本身和抗凝剂导致的假性减少。推测患者属于真性PLT减低。

需排除PLT减少的因素包括药物性、感染性和结缔组织病所致者；Evans综合征；急性白血病；血栓性血小板减少性紫癜。患者无其他不适，无发热，有少量的鼻衄，出血能够自止。全身浅表淋巴结未扪及肿大。肝脾无肿大。加上骨髓象和FCM检测结果，排除了血液系统疾病导致的PLT减少。

同时，自身抗体相关检查结果；补体减低，多种自身抗体阳性，抗磷脂抗体呈三阳型，进一步提示患者属于免疫性血小板减少。依据系统性红斑狼疮诊疗规范：诊断为系统性红斑狼疮 继发性自身免疫性血小板减少。至此，导致PLT减少的真凶终于找到。

04

知识拓展

系统性红斑狼疮是一种系统性自身免疫性疾病，其发病机制复杂、临床表现多样。主要临床特征包括：血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体及多器官和系统受累。好发于育龄期女性，以15-40岁多见，女：男约为(7~9)：1。

全身症状包括发热和疲乏。皮肤黏膜包括网状青斑、皮疹、光过敏、口腔溃疡、脱发、雷诺现象等。关节炎、浆膜炎、肾脏、神经、精神系统异常等。血液系统受累包括白细胞减少、溶血性贫血、血小板减少和淋巴结肿大。

PLT减少常见原因为免疫介导的PLT破坏。还需注意血栓性血小板减少性紫癜和噬血细胞综合征导致的PLT减低。SLE患者30%-40%的伴有抗磷脂抗体阳性。血小板减少与SLE患者血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。

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总 结

PLT减少是我们检验科医生值班中经常遇到的问题，尤其是急诊夜班和门诊的初诊患者。对于初诊患者表现为PLT减少时，我们会想到是否由于血液凝固导致PLT减少，是否由EDTA-K2抗凝剂诱导性PLT减少，观察血细胞分析仪上的报警信息，血涂片染色后观察血小板的大小和聚集情况。

这里我们重点不能忽视血栓性血小板减少性紫癜（TTP）导致的PLT减少。同时我们还需要咨询临床医生，患者是否有肝素使用史，排除肝素诱导的PLT减少（HIT）。对于真性PLT减少患者，由于检验科医生不直接参与临床疾病诊疗，关于患者临床表现的信息获取很少。

该患者初诊时PLT减少，通过抽丝剥茧找到原发病，诊断为系统性红斑狼疮继发性自身免疫性血小板减少。患者表现为多种自身抗体阳性，包括抗核抗体、抗磷脂抗体（狼疮抗凝物、抗β2GP和ACL），补体减低，血常规显示三系减低。

总之，对于就诊患者PLT减少时，首先需要辨别假性减少还是真性减少，培养整合检验思维，对接临床思维。整合我们现有的检验医学信息，形成检验“小综合”，从而为临床疾病的“大综合”提供实验室依据。

参考文献

[1]沈南，赵毅,段利华,等.系统性红斑狼疮诊疗规范[J].中华内科杂志,2023,62(7):775-784.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼