乙肝什么时候抗病毒？

1、血清HBV DNA阳性（推荐使用高灵敏度检测技术），ALT持续异常（>正常范围），且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。

（导致ALT升高的常见原因包括：其他病原体感染、药物性肝损伤、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、全身系统性疾病累及肝脏等。）

2、血清HBV DNA阳性、无论ALT水平高低，有下列情况之一者建议抗病毒治疗。

（1）有乙型肝炎肝硬化家族史或肝癌家族史；

（2）年龄>30岁；

（3） 无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）

（4） HBV相关肝外表现（如 HBV相关性肾小球肾炎等）。

特殊类型抗病毒：

1、母婴阻断：妊娠中晚期 HBV DNA 定量 >2×10^5 IU/ml，在充分沟通并知情同意的基础上，于妊娠第24～28 周开始应用 TDF 抗病毒治疗。

2、存在肝硬化、肝癌，只要HBsAg阳性，建议抗病毒并终身服药；

3、 所有接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的患者，开始治疗前均应常规筛查HBsAg、抗-HBc和/或 HBV DNA。对于 HBsAg 或 HBV DNA阳性者，在开始相关治疗前至少1周、特殊情况可同时应用抗病毒治疗。

4、对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若使用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，或伴进展期肝纤维化/肝硬化，建议应用抗病毒治疗；

5、若准备使用干扰素，有追求临床治愈的打算，排除备孕、怀孕，只要表面抗原阳性，均可以使用干扰素抗病毒治疗。

6、儿童（14岁以下）：对于ALT持续异常（>正常范围），且排除其他原因所致者，或肝硬化患儿，无论年龄大小，均应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性及耐药问题。1岁及以上儿童可考虑普通干扰素α治疗；2岁及以上儿童可选用ETV或TDF治疗；5岁及以上儿童可选用 Peg-IFN-α-2a；12 岁及以上儿童可选用 TAF 治疗。

尚存争议点：

1、血清HBV-DNA阳性并没有明确定义。

指南中对HBVDNA描述:“ HBV DNA定量：主要用于评估HBV感染者病毒复制水平，是抗病毒治疗适应证选择及疗效判断的重要指标。随着检测试剂灵

敏度的提高，目前定量下限可达10～20 IU/ml甚至更低。”故，指南中HBV-DNA阳性多指＞20IU/ml。

2、生育问题：

① 女性：妊娠中晚期 HBV DNA 定量 >2×10^5 IU/ml，在充分沟通并知情同意的基础上，于妊娠第24～28 周开始应用 TDF 抗病毒治疗。建议 HBeAg阳性慢性HBV感染者（免疫耐受期）母亲于产后可考虑即刻或1～3个月时停药。

② 男性：男性患者抗病毒治疗相关生育问题：应用干扰素α治疗的男性患者，应在停药后 6 个月方可考虑生育；应用NAs 抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明 NAs 治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。

以上是《指南》中的描述。但目前大部分都是晚婚晚育，很多都是年龄大于30岁，才考虑生育问题。这与《指南》中，HBV-DNA阳性，年龄＞30岁就推荐抗病毒，存在矛盾。故，未育、ALT、B超均正常，可以兼顾考虑抗病毒药物对生育影响的问题。

参考文献：

1、慢性乙型肝炎防治指南（2022年版），中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学会

2、阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程（2021年），中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学会

3、扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见（2022年），中华医学会肝病学会