健康险底层逻辑再思考，如何实现“百尺竿头更进一步”？

保观 | 聚焦保险创新

由于近期公众号推送机制改变，欢迎您在公众号首页点击右上【···】，将保观设为“星标”，及时跟踪行业最新资讯

凡是过往，皆为序章；凡是未来，皆有可期。

今年一季度早已过去，作为财险行业第二大险种健康险所交出的成绩单，表现可谓格外亮眼。

从2024年一季度数据看，我们可以很明显感受得到，健康险已经成为拉动财险市场增长的新引擎，未来依然可期。

但是经济尚未彻底走出低谷反弹向上，也从侧面压制了健康险的部分需求释放，受此影响下，健康险也算来到了发展的十字路口，市场未来发展也在跌宕中前行，行业变革已经航行至深水区。

重新对健康险底层逻辑再思考，也成为当下我们必须直面的新课题。

近日我们在直播中连线了健保科技创始人赵颖旭，赵博士在直播中和我们共同深入探讨了健康险底层逻辑，以及目前发展情况，同时对于市场备受关注的美国健康险“社商融合”，有哪些经验可以借鉴的问题上，也给出了非常中肯的看法，本文的主要内容也来自该场直播。

一季度健康险增速依然稳健，有哪些推动因素？

数据显示，截至今年一季度末，全国累计实现健康险原保费收入3607亿元，与去年同期相比增长9.37%。其中，人身险公司实现健康险原保费收入2547亿元，同比增长约8%；财产险公司实现健康险原保费收入1060亿元，同比增长近13%。

那么，今年一季度健康险能够实现如此之高的增幅，到底有哪些推动因素？

第一，传统健康险分为重疾和医疗两大类，但是只有医疗险才是真正意义上的健康险。虽然前两年由于各种因素叠加影响下，医疗险的增长是比较缓慢的，但我们不难发现，医疗险的占比却是在逐渐增长。因此，如果单纯从医疗险的角度来分析，健康险一直都是保持着稳步增长的态势。

第二，医疗险的增长是和医疗费用密切相关的，众所周知，由于疫情原因，2020年至2022年，整个市场医疗费用处于增长放缓趋势，甚至在2022年之时，医疗费用相较于2021年基本没有多大增长，后疫情这两年，医疗费用的增长其实是回归到正常速度而已。由此可见，医疗费用与医疗险呈现正向关系，如今已逐渐回归到正常增长趋势轨道上来。

第三，我们不光要注重医疗费用的增长，也要关注医疗险的良性增长。关于衡量医疗险是否为良性发展，有一个指标很重要，也就是医疗赔付比（MLR），同样值得深究。这是因为医疗险保障医疗费用，要想真正凸显出保障职能，是需要借助医疗赔付比这一指标来体现的，目前该指标增长呈现良性趋势，那么其保障能力显然也会朝着良性方向发展。

不可否认，市场上关于要构建医疗的多元化支付体系，要搞清楚社保和商保之间关系的声音此起彼伏。社保和商保之间还有哪些模糊地带？需要厘清哪些问题？

赵博士认为社保和商保之间的所谓模糊地带主要集中在定位的问题。

一方面是保障人群定位。

我们知道，医保保基本医疗，保弱势群体，这两个是基本共识，但是我国目前的医保体系，对于一些大病，一些弱势群体，保障反而是不够的。

而反观美国模式，则是社保保大病，保弱势群体（老年和低收入），商保做为补充，做中间人群，这是我们可以借鉴的方面。美国“医保之父”杜鲁门总统，在50年代时就想做全民医保，但是由于资源有限，美国的筹资水平只有工资的2.9%（一半来自雇主一半来自雇员），和我国的10%水平有很大差距，所以美国也就只能做部分人群（老人和低收入）的政府医保。

另一方面则涉及到定位是否是单一支付方的问题。

实际上，对于某个客户群体来说，只有单一支付方才有议价权，或者退一步讲，至少有控费权。而我们的问题在于医保是单一支付方，商保的议价和控费都非常被动，是从属于医保。

因此，从以上两个维度来看，要理清社保和商保的关系，需要解决人群定位+单一支付两大问题，当然这只是理想状态，商保要想快速发展，还是需要解决定位难题。

诚然，目前商业健康险应该怎么调整，以及未来如何加强与基本医保的对接协同，同样也是业内讨论的焦点。有分析人士认为是需要采用相对统一、清晰简单保障责任与产品框架来实现，但仅仅只是这样就足够了吗？为解决这一问题，国外有没有可供我们借鉴参考的地方呢？

从形态上看，我国商保并非像美国那样以单一支付方来覆盖“全部医疗”的模式，而是以医保为主，商保只是起到叠加支付费用的补充作用。因此，目前我国健康险保障的其实是“部分医疗”。而在此现实境遇下，如果采用相对统一、清晰简单的保障责任与产品框架，来加强与基本医保的对接协同，其实现的前提条件一定是要达到“全部医疗”的覆盖。

此外，我国目前的部分医疗形态也在面临着销售问题，以及在做产品保障责任设计时如何进行差异化创新，体现自身竞争力，虽然市场上创新开发出了百万医疗险、专病体险（如慢性病、肿瘤医疗险等），但是要想真正做到统一清晰的保障责任和产品框架，还是极为困难的。

但是有人经常会提到惠民保，其模式非常简单，具有统一定价、统一责任、统一价格和统一保障条款等优势。但是从另外一个角度来看，惠民保本身还算不上是一个商保产品，因为商业的本质是价格，商保产品没有定价权，也就不是一种商保产品。

而反观美国保险市场，也有类似的做政府医保的补充保险产品，Medigap，也可以理解为美国版本的惠民保，然而该产品会有不同的公司参与其中，会分为不同地域。最重要的是，价格和保障责任不尽相同，充分体现了各个保司之间的服务网络、价格封顶线等竞争优势，这种模式是非常值得我们借鉴和参考的。

如何从底层逻辑理解医保和商业健康险之间的关系？

众所周知，最近几年国家医保其实做了很多调整与改革，对此，市场上有关于医保越来越强会挤占商业健康险生存空间的质疑声音不断涌现，更有甚者觉得商业险与医保之间是此消彼长的关系。那么，商业健康险到底会不会给医保带来发展压力？

首先，由于我国医保基金有限，而医疗费用却是一直在增长，考虑到个人自付比例的长期存在，留给商保的空间也就长期存在，商保就一定会有价值。而且更重要的是，我国医疗技术费用会保持一个常态增长趋势，留给商保发展空间会越来越大。

从这个维度来看，商保与医保之间是不存在着此消彼长的关系，而是医保越强大，也意味着控费手段越完善，商保可持续发展性就越高。

其次，医保和商保是相辅相成的关系，核心是要去覆盖整体医疗费用，作为商保则更应该去拥抱医保，同时也要虚心去学习政府医保体系。赵博士对此也给出了以下三点建议：

第一个要做的就是健康险必需摒弃销售为王的传统思维，这是因为健康险的定位一定不是用来赚钱，而是去提供相关保障，同时又兼任获客功能的定位特点。然而，在销售前端上受到销售为王传统思维的影响，市场逐渐将健康险做成了一个理财型商业工具。

因此，我们需要转换寿险思维，将健康险当做一个保障和获客的工具，能够更好地为寿险销售提供更多的服务，让健康险真正的在寿险里找到定位。此外，健康险也一定要向医保学习，或者向医保去靠拢，真正回归到保障的本质。

二是，健康险发展始终离不开创新科技的加持，需要向医保科技学习，虽然我国医保科技起步较晚，但是发展至今，尤其像医保内的数据标准、控费等技术，非常值得商保去借鉴和学习，甚至于还有些技术可以直接拿过来使用。比如，我国医保有15项数据标准，凭借此优势，市场根本没有必要再去开发和建立一套商保标准，直接拿过来使用就行，也不需要再去改变底层的核心系统和数据标准。

三是，并非目前我国医保做得不够好，而是更多时候商保运作的思维还停留在比较陈旧的传统思维中，无形助长了商保相关风险的滋生，而出现了这样的问题，各大保司也没有相应的风控手段进行处理解决，这就要求各大商保提供商一方面要敢于承担风险；另一方面要有危机意识，因为我国健康险就已经起步比较晚了，甚至还比较落后，如果这个时候我们还不思进取，没有加大创新力度和一丝危机意识，整个行业或者一些机构早晚是会被淘汰的。

近年来由于做医疗险产品设计，接触了很多保司的相关部门，遇到各种对医保了解不深导致的误区，例如：没医疗医保数据、医保和商保人群不同、带病体核保风险高、大病历一件赔穿等等。这些都告诉我们，商保应该与时俱进，修炼好内功，不要总停留在10几年前的精算、两核、风控水平。商保需要“打铁还需自身硬”，从数据、科技、医疗、医保等方面，都要修炼好内功，来承担起可能发生风险的主观能动性。

透过联合健康看美国健康险“社商融合”，

有哪些经验可以借鉴？

我们知道，诸如联合健康这样的美国健康险公司，除了开展商保业务之外，还承接了大量政府业务，以此所形成的模式类似于“社商融合”，那么该模式到底有哪些经验值得我们借鉴和学习的呢？

首先，从社保层面来看，姑且抛开国外市场不议，我国社保发展时间其实并不长，有优势也有劣势，好的方面在于拥有较强的数据标准制定和基础设施建设的能力。而劣势也很明显，比如政府医保涉及到的DRG分组器技术，国外支付方式是非常厚重的，详细记录了各种分组细节和费率测算等技术资料。但国内则是将DRG拿过来生搬硬套，并没有考虑到国内医疗实际情况，甚至于目前还衍生出一些DIP模式（按病种分值付费）等等，这样照搬来的机制明显会水土不服。

虽然我国商保在卖产品、销售环节，包括支付端等很多方面都做得并不够好，但反过来看，我国商保也有做得非常好的地方，比如在服务网络方面，目前有很多TPA（医疗保险第三方管理公司）都在给商保去做绿通服务，所提供的服务形式多种多样。

其次，在控费这一大难题层面上，我们的支付权不是很大，但是在高端医疗保险产品上，由于覆盖人群所产生的费用都是需要商保进行负担，因此在控费上，保司可以与一些非公医疗机构来做深度交流，形成合理的控费机制，而这一定是需要与产品相结合。

以联合健康为例，其开发的每一款医保端和商保端的保险产品的控费率都与产品密切相关。比如，费用控制最为松散的一定是商保人群的产品，把控最严的则是针对低收入群体的医疗保险产品Medicaid，处在中间的则是老年医疗保险产品Medicare。由此形成了与产品一起协同共进的严格分层控费机制。这对于国内市场在做高端医疗保险产品有效进行松弛平衡控费，是非常值得去借鉴的，也有利于未来发展。

最后，从支付角度来看，目前我国医保已经具有强大支付能力了，实时结算效率也非常高，而且商保也在往这个方向迈进，但是在支付过程中却省掉了控费环节，因为当费用发生时，未经过审核就直接给付掉了，缺少了讨价还价的机制。

因此，在现行的支付方式，甚至一站式结算模式下，就会给我国商业保险或是商业健康险领域带来缺少控费机制的风险，并没有一个真正意义上讨价还价和审核的过程。对比来看，美国商业健康险则基本没有这样的支付方式，每一笔费用都需要进行审核。由此看来，科技应用不是为了应用而应用，一定要与业务模式有机结合，才是合理且必须得。

在直播的尾声，赵博士也和我们分享了备受市场关切的健保科技超级健康险产品，该产品本质是一款医疗险，会根据不同人群提供一一相对应产品解决方案，所具有覆盖全人群、全病种的优势特点。第一类是针对孕产妇和新生儿；第二类是针对儿童群体；第三类是针对中青成年人群；第四类是针对老年群体。

比如，健保科技针对孕产妇和新生儿，开发了孕婴健保产品，为用户提供了全周期性健康险产品和服务。而针对成年人或者老年人群体，健保科技推出了一款覆盖全病种全人群的医疗险，可以对不同客户群体在慢病以及多种慢病并存的情况下，都提供了相应的保险费率测算和相对应保障条款的综合解决方案。此外，健保科技还针对已经患病需要入院做择期手术的患者，还开发了涉及到手术并发症的医疗险产品。

另外值得一提的是，针对于一些失能、失智患者，健保科技持续创新了一些权益类产品和相关服务解决方案，尤其是针对造成较大的社会与经济问题的阿尔茨海默病，在早期筛查上，健保科技与相关生物科技公司达成深度合作，正在联合开发权益卡类的产品。

以健保科技为观察样本，可以发现“守旧者例行其事，改革者突破创新”，以上谈及的问题，对于国内市场所有参与者来说，在健康险持续迭代变革的浪潮中，更需要勇于自我颠覆，打破固定的思维模式，不断加强产品研发、数据技术创新综合能力，在实践中实现进一步突破。