DRG/DIP付费下，如何开展医疗盈亏数据分析？

DRG/DIP付费，这几天同道问的比较多的事情，就是现在住院次均费用一致在下降，医保结算率也在下降，住院病人数量在增加，医院的收入在减少，医院出现了财务账面亏损，卫健主管部门公布医院数据，担心账面出现亏损绩效受到影响，医院会采取哪些方面进行“调账”？如何进行医疗盈亏数据分析为医院精益管理提供决策支持？

按照医院薪酬改革政策，医院担心财务账面亏损影响医院绩效金额发放的多少以及绩效国考成绩，清楚DRG/DIP医保盈亏是如何影响医疗盈亏的机理，了解医疗盈亏财务会计核算公式，总结医院采取哪些方面进行“调账”？探讨如何进行医疗盈亏数据分析为医院精益管理提供决策支持？

一、DRG/DIP医保盈亏是如何核算的？

（一）DRG/DIP付费机理

DRG/DIP是基于入组规则，对入组的病种统一标化为权重/分值，结合医保区域预算赋予一定的费率/点值，按照医院提供服务的总权重/总分值，参照医院级别系数作为结算依据。

1、DRG/DIP权重/分值是如何测算？

DRG/DIP权重/分值统一标化，是基于付费改革前三年各DRG/DIP病组的7:2:1次均费用,与所有病组或标杆病组前三年7:2:1比较，乘以100或1000，得出各病组的标准权重/分值。

各DRG/DIP权重/分值=各DRG/DIP前三年7:2：1次均费用÷前三年7:2：平均次均费用（或标杆次均费用）×1/100/1000（各地选取方式不同）

2、DRG/DIP费率/点值是如何测算？

DRG/DIP费率/点值，是基于区域医保基金总额预算测算的，主要考虑疾病的治疗成本、医疗资源消耗以及患者的实际需求，为每个DRG/DIP设定一个合理的费率或点值，以确保医保基金在不同疾病之间的分配公平且有效。

DRG/DIP费率/点值=区域医保基金总额预算÷区域DRG/DIP总权重/总分值预测

3、医院机构系数如何设计？

主要参照医院三甲、三级、二甲、二级、一级等级，赋予不同的机构系数，级别越高机构系数越高，有的地方还融入病种疑难程度、学科建设等因素，调整机构系数。

4、DRG/DIP医院如何结算？

结合医保DRG/DIP结算规则计算的医院DRG/DIP总权重/总分值，参照费率/点值和机构系数，对医院进行预结算和年清算。

每月医院DRG/DIP预结算：

DRG/DIP月预结算=DRG/DIP总权重/总分值×DRG/FDIP预结算费率/点值×机构系数

年度医院DRG/DIP清算：

DRG/DIP年清算=（DRG/DIP总权重/总分值×DRG/FDIP清算费率/点值×机构系数）×考核系数±DRG/DIP月预结算

（二）DRG/DIP医保盈亏是如何核算？

医院DRG/DIP医保盈亏=医院DRG/DIP总权重/总分值×费率/点值-医院DRG/DIP实际医疗费用

医院DRG/DIP医保结算率=医院DRG/DIP总权重/总分值/医院DRG/DIP实际医疗费用×100%

医院DRG/DIP医保结算率大于1，医院就会出现医保结余，反之，小于1，医院就会出现医保亏损。

出现正数医院获得了医保改革红利，出现负数医院承担了医保改革成本。

二、了解医疗盈亏财务会计核算公式

《关于印发 <政府会计制度——行政事业单 位会计科目和报表> 的通知》（财会〔2017〕25 号），医疗盈亏会计核算的公式：

医疗盈余=“财政拨款收入”下“财政基本拨款收入”+“事业收入”下 “ 医疗收入”及 “非同级财政拨款”+ “上级补助收 入”+ “ 附属单位上缴收入”+ “经营收入”+ “非同级财政拨款收入”+“投资收益”+“捐赠收入”+“利息收入”+“租金收入”+ “其他收入” － “业务活动费用”下 “财政基本拨款经费”和 “其他经费” － “单位管理费用”项目下 “财政基本拨款经费” 和“其他经费” － “经营费用” － “资产处置费用” － “上缴上 级费用” － “对附属单位补助费用” － “所得税费用” － “其他费用”

从收入方面来看，涵盖12方面的收入，但是数额较大且常规医院的主要收入来源主要是两个方面，一是财政基本拨款收入，基本上占收入的10%左右，二是医疗收入占收入的90%左右，其他方面的收入对于一般医院来说占比都很小。

从支出方面来看，涵盖8个方面，主要支出是业务活动费用和管理费用两个方面，其他方面的支出对于一般医院来说占比都很小。

从核算公式可以看出，收入大于支出才会出现医疗盈余，收入小于支出就会出现医疗亏损。

三、DRG/DIP医保盈亏是如何影响医疗盈亏的？

DRG/DIP付费下，如果医保部门结算金额大于医院实际医疗费用发生额，医院就会出现“医保结余”，增加了医院的收入。

DRG/DIP结算盈余时候，会计记账：

借：银行存款

贷：应收账款——应收医疗款——应收医保款

事业收入——医疗收入——结算差额

DRG/DIP付费下，如果医保部门结算金额小于医院实际医疗费用发生额，医院就会出现“医保亏损”，减少了医院的收入。

DRG/DIP结算亏损时，会计记账：

借：银行存款

事业收入——医疗收入——结算差额

贷：应收账款——应收医疗款——应收医保款

不可回避，DRG/DIP付费导致的“医保亏损”对医院亏损存在影响，如何分析评价DRG/DIP付费对医院亏损的影响程度？值得认真的研究和探索。

假如XX医院DIP医保清算亏损1200万元，如何评价DRG/DIP付费导致的“医保亏损”对医院亏损影响程度.

医保清算，会计记账：

借：事业收入--医疗收入 12000000

贷：应收款项--应收医保医疗款 12000000

医院收支结余会计核算时，收支结余就会减少1200万元，假设医院会计报表核算亏损2000万元，医保亏损对医院收支结余影响程度为：

1200/2000×100%=60%

假设医院会计报表核算盈余1500万元，医保亏损对医院收支结余影响程度为：

1200/1500×100%=80%

按照会计制度核算，DRG/DIP医保亏损，都会对医院盈亏带来较大的影响。

四、医院调剂医疗盈亏的方法有哪些？

影响医疗盈亏的包括诸多方面，医院为何对DRG/DIP医保盈亏更加关注？主要是医保收入占医疗收入较大的权重。面对DRG/DIP支付方式改革，各家医院都在积极应对，努力“降本提效”，面对DRG/DIP付费恶性竞争结果的“螺旋陷阱”，导致DRG/DIP“缩水贬值”更严重，医院医疗收入的下降，医疗盈亏金额进一步扩大， 因为医疗盈亏影响到医院绩效国考成绩，不仅仅影响医院的“面子”，医院更担心的是影响薪酬总额预算的多少，直接会影响到员工的待遇，导致出现了“多种方法”调剂医疗盈余，归纳起来主要有5种，

1、医保盈亏挂账不冲账

国家医保局地2号令《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十四条，经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。

最高人民法院司法解释，医保管理服务协议，是医疗保障部门为实现医保行政管理职能和公共服务目标，与医药定点机构协商一致订立的具有行政法上权利义务内容的协议，属于行政诉讼法第十二条第一款第十一项规定的行政协议。第十二条 人民法院受理公民、法人或者其他组织提起的下列诉讼:；第一款第十一项规定，认为行政机关不依法履行、未按照约定履行或者违法变更、解除政府特许经营协议、土地房屋征收补偿协议等协议的。

定点医疗机构服务协议签订，医院明明白白承认医保的结算规则，医保部门按照协议结算，还有法规支持，标着着合同约定的义务完成，所以就不“欠”医院账。主要基于6点考虑，第一，影响国考成绩原因。第二，影响工资总额原因。第三，影响领导政绩原因。第四，医保医保支付原因。第五，会计制度限制原因。虽然医保法规要求医院不得挂账，对于医院来说医保部门属于购买方，如何冲账关键要看会计制度制，财政部门对此事的态度，如何账务处理医院等财政部门的批复才会执行。第六，争取财政补助原因。

2、SPD延期入账

SPD模式运用物流信息技术，把医疗物资管理分为三个阶段：采购、供应阶段（Supply)，该模式不仅涉及供应商、第三方流通企业、医院物流中心、材料消耗科室及财务部门之间的协作与信息交互；还涉及电子商务平台、SPD物流信息系统、收费系统及医院运营管理系统四者之间的系统衔接与数据传输。部分医院利用SPD模式下结账核对等，人为主观不按时入库延迟SPD付款账期，进而调节医疗盈亏额度。

3、费用延迟入账

由于担心医疗盈亏对绩效国考成绩和薪酬绩效的影响，对于一些较大的费用支出，通过往来挂账等方式，不及时进入成本，调节医疗盈亏的余缺。

4、绩效延迟发放

部分医院担心医疗盈余的影响，通过延迟发放绩效工资时间，当年的绩效工资推迟到下年发放，进入下年的成本支出，形成明盈实亏。

5、延迟资产验收不按照规定提取折旧

基本建设或大型医疗设备投资，验收后折旧较大，影响医院的医疗盈亏，一些医院通过延迟验收，不及时入账，减少折旧支出，调整医疗盈亏。

五、如何开展医疗盈亏数据分析？

从以上分析可以看出，导致医疗盈亏的因素有很多，DRG/DIP付费下只是影响的一个因素而已，不能以此为借口，把医疗盈亏都往DRG/DIP付费身上推。

（一）医疗盈亏10个方面原因

（二）如何开展医疗盈亏数据分析？

影响医疗盈亏的主要两大方面，第一，医疗收入，第二，支出，分下的方法主要包括以下几个方面。

第一，门诊业务状况分析：涵盖门诊人次、门住比、零处置率、次均费用、收入结构、日间手术、体检、敏感系数等分析。

第二，住院业务状况分析：涵盖入出院人次、住院人头人次比、次均费用、床日费率、收入结构、手术级别结构、床日敏感系数等分析。

第三，DRG/DIP专题分析：涵盖权重/分值分析、预算分析、医生智能小助手、医保盈亏、医保结算率、成本核算、业务盈亏、病种结构、收入结构、入组率/CMI、费用时间效率指数、低风险死亡率等。

第四，支出分析：涵盖支出结构分析、支出增幅分析、支出占收入比分析等。

总之，DRG/DIP付费对医院经济的影响是长久的，医院要积极顺应，认真研究和分析，不能简单的把亏损都推到DRG/DIP支付改革上，要开展精益运营数据分析，从中找出医院管理粗放的问题，找到“降本提质”之路，实现可持续发展之道。

来源 | 秦永方医疗卫生财务会计经济研究

编辑 | 符媚茹 张雯卿