肺癌治疗列入2024医保飞检重点，涉及20多款靶向药

根据央视新闻消息，5月11日，国家医疗保障基金飞行检查首场启动会在河南郑州召开。国家医保局党组成员、副局长颜清辉指出，要深刻把握今年飞行检查的突出特点，以“严深细实”的工作作风，依法依规完成好本次飞行检查工作。

本次检查从河南开启，已确定检查郑州、周口4家定点医院、2家定点药店，检查时间范围为2022、2023两个完整年度的医保基金使用、管理以及有关内部制度建设、实施等情况。健识局获悉，本次飞检将采取“国家组织、各省交叉、属地配合”的模式开展，聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，重点查处欺诈骗保。

此外，今年的医保飞检首次开展“回头看”，避免已经查过的机构产生懈怠思想。河南启动后，其他省份陆续跟进。

重点纠治三大领域

与往年不同，在今年医保飞检中，重症医学领域被列为重点对象。

2024国家医保基金飞行检查组组长邓顺涛表示，重症医学领域因其患者病程长、医疗费用高、诊疗区域较为封闭，主要有虚构医药服务、过度检查，重复收费、串换项目等违法违规问题，引起社会广泛关注。

2023年底，安徽芜湖市患者向当地医保部门举报，芜湖市第二人民医院违规使用医保基金，脑出血在该院ICU治疗117天，医保结算75.9万元，患者自费21.9万元。最终，芜湖市医保局追回18.96万元医保基金，处5.6万违约金。同时，芜湖市第二人民医院退还3.12万元患者自付费用。

ICU骗保行为绝非个案。2020年12月，江苏一位85岁的患者因腹部感染住进南京第一医院呼吸科ICU，住院半年多花费70多万。但账单显示：在住院的88天里，雾化吸入1103次，静脉采血382次，显然与实际治疗情况有出入。最终南京市医保局认定医院违规使用医保基金11万余元，要求追回，并责令医院退还患者个人支付的1.6万余元。

ICU在医疗材料消耗、人力成本和技术要求上远超普通病房，涉及医保基金支付金额高，矛盾问题比较突出，常通过虚构、串换诊疗服务等方式违规使用医保基金。上述骗保案例的“雾化吸入”、“静脉采血”都是重症医学骗保的常规手段，虚构数百、上千次的诊疗次数，意图太明显了。

此外，抗生素、免疫制剂或辅助运动疗法，用量的多少很难追本溯源，因此变成医院违规使用医保产品的重灾区。

首次开展“回头看”

麻醉、肺部肿瘤同样是本次基金飞检的重点。

过去几年，浙江、云南、陕西、江西等多省麻醉科主任因受贿被抓的消息层出不穷。2021年1月，中纪委发文剖析浙江省人民医院原麻醉科主任胡双飞受贿案，引人深思。麻醉科一般不直接接触患者及家属，完全由医生制定用药和手术方案，易出现医疗腐败现象。2024医保飞检将麻醉科纳入，无疑是要规范定点医疗机构的诊疗流程。

肺癌治疗作为肿瘤治疗的一部分开展重点检查，这是此前医保飞检没有过的新动向。

进入中国医保目录的肺癌靶向药物已超过20款，市场竞争异常激烈，医疗费用大幅增长。因为涉及靶向治疗、基因检测等医保报销必要条件，伪造基因检测结果、虚假骗保的案件层出不穷。国家医保局此次重点检查肺癌治疗，指向的品种和企业十分明显。

按照国家医保局的部署，2024年医保飞检将聚焦虚假诊疗、购药，代买医保药品等欺诈骗保违法行为，同时重点监测医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材、动态监测基金使用情况。

5月5至7日，国家医保局党组书记、局长章轲在调研时指出，

要加强医保基金监管，推进追溯码使用，对于欺诈骗保等违法行为要坚决打击，守好群众的救命钱。

撰稿｜雷公

编辑｜江芸 贾亭

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