山东慈海教育：清热利湿，和解少阳，治汗证不在止汗而在审证求因

　　内容来源 | 中国中医药报

　　汗证是中医学中常见的一种病症，指的是全身或局部汗液过度外泄的情况。正常情况下，人体出汗的作用主要是散热从而调节体温。但是，如果不受天气寒热、衣着厚薄、饮食刺激等外界因素影响而频繁出汗，甚至在睡觉时也出汗，就属于病理性的“汗证”。对于汗液形成的机理，《黄帝内经》明确指出“阳加于阴谓之汗”，即汗液是人体阴阳相互作用的产物，故汗证的形成与人体阴阳失调有关。当体内阳热相对亢盛时，会逼迫阴液外泄，导致过多的汗液产生。另一方面，当人体阳气虚弱，无法充实体表腠理发挥固摄作用，也会导致汗液外漏，增加汗液排泄。

　　在临床上接诊汗证患者时，首先要明确病人是自汗还是盗汗，《医宗金鉴·删补名医方论》指出“寤而汗出曰自汗，寐而汗出曰盗汗”，即醒的时候汗出称为自汗;睡觉时汗出称为盗汗。自汗与盗汗的病机有明显的不同。一般来讲，自汗通常分为表阳虚或里阳盛两种类型。表阳虚指的是肌表阳气不足，不能充实腠理，腠理疏松，不能固摄汗液，导致汗出不止;里阳盛则是由于体内阳气过盛，逼迫津液外出而致汗出。而盗汗多由阴虚内热引起，入睡后卫气进入阴分，阴虚不能济阳，导致阴分热盛，逼迫阴液外泄故汗出，醒的时候则卫气从阴分出来到体表，营阴不被卫阳所扰，故汗止。

　　阴虚内热盗汗常伴夜间身热，常用治疗方药有当归六黄汤、知柏地黄汤、生脉饮等。表阳虚自汗最典型的表现为汗出后恶风，常因误治发汗过度或大病久病耗气所致，常用的方药有黄芪六一汤、玉屏风散、桂枝汤、桂枝附子汤和黄芪建中汤等。里阳盛自汗最典型的表现为遇热加重、通常不怕风吹、反而觉得吹风很舒适。需要指出的是里阳盛只是结果，其引起的因素包括阳明热盛、气郁化火、湿邪郁热、气虚生热和血瘀生热等。因此治疗上除了清内热，最重要的是需要根据引起里阳盛的原因进行治疗，临床上需要四诊合参，仔细辨别。

　　另外，部分病人既有自汗，又有盗汗，必须结合病因、伴随症状及舌脉综合辨证分析。其次，还需要仔细询问汗出部位，不同的汗出部位提示着不同的脏腑寒热虚实情况。比如，头部出汗，特别是只有颈部以上出汗，如蒸笼一样，往往是由于肝胆或脾胃湿热上蒸所致;手心汗出，手心湿冷，多为心阳不足所致;手足汗出且大便干燥，多提示阳明热盛津伤;胸前汗出，多为心气虚所致。

　　至于汗证的治疗，一般人都知道可以使用浮小麦、糯稻根等药物来止汗，但通常仅靠止汗药，往往并不能达到满意的疗效。实际上，中医治疗汗证不在于简单地止汗，关键在于审证求因、切中病机。在临床上，只要抓准病机，把引起出汗的病理因素解决，就能有效解决汗出问题。笔者在临床实践中积累了一定的经验，以下分享3则医案，以供参考。

　　案一

　　贺某，男，59岁。2023年1月30日初诊。主诉：新冠感染后出现盗汗1月余。患者2022年12月感染新冠，痊愈后出现盗汗，每夜汗出浸衣，严重时衣被湿透，汗出部位以上半身为主，汗液较黏，伴有夜间身燥热、口稍干、口苦不明显、不怕风，眠欠安，饮食、二便尚调，舌质红略暗，苔白略厚腻，脉弦弱。

　　辨证：湿热留恋，余邪未清。

　　治法：清热利湿，和解少阳。

　　方予蒿芩清胆汤加减：青蒿9g，黄芩9g，姜半夏9g，茯苓15g，薏苡仁15g，生牡蛎30g，地骨皮15g，桑叶15g，丹参9g，党参9g，五味子6g，炙甘草3g。7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后温服。

　　2月6日二诊：患者诉服药1剂后，盗汗即止。继续予上方治疗2周，以巩固疗效。

　　按 本案患者为新冠感染后，病后湿热未清，湿热余邪滞留于体内，湿热郁蒸，迫使津液外出，故可见上半身汗出，舌质红、苔厚腻、脉弦。湿热郁蒸，汗出月余，耗气伤津，故可见夜间身热、口干、脉弱。故治疗上以清热利湿为主，佐以益气养阴。用药时注意分消湿热，透邪外出，祛湿而不伤阴。方中青蒿、桑叶清透少阳邪热，黄芩清热燥湿，三药合用，既能清透少阳湿热，又能祛邪外出。其中，桑叶甘苦寒，具有清热润燥凉血的作用，为治疗盗汗的妙药。《丹溪心法·盗汗》：“青桑二叶，焙干为末，空心米饮调服，最止盗汗。”辅以地骨皮清热凉血生津，丹参清热凉血活血，半夏燥湿和胃，茯苓、薏苡仁甘淡利水渗湿健脾。佐以生牡蛎滋阴潜阳，党参、五味子益气养阴生津，炙甘草调和诸药。

　　案二

　　瞿某，男，37岁。2023年2月11日初诊。主诉：间断盗汗1个月，加重1周。周身汗出，浸湿衣被，夜间身热，口干口苦，胃胀，食后加重，大便溏，每日2次。舌质红胖大，可见裂纹，苔薄白略腻，脉弦滑。

　　辨证：湿热郁蒸。

　　治法：清热祛湿。

　　处方：黄芩9g，黄连6g，黄柏9g，地黄15g，桑叶10g，地骨皮15g，芦根30g，薏苡仁30g，丹参15g，生牡蛎30g，厚朴9g，豆蔻6g，茯苓15g，炒白术12g，柴胡12g，制半夏9g，姜竹茹9g，枳壳9g。7剂，水煎服，日1剂。

　　2月18日二诊：服药3天盗汗痊愈，口干、口苦已无，仍胃胀，大便溏，每日2次，眠欠安，舌脉同前。上方去黄连、黄柏、地黄、桑叶、地骨皮、豆蔻、枳壳，加炒白芍12g、陈皮6g、珍珠母30g。7剂，水煎服，日1剂。

　　按 患者汗出部位为周身，结合伴随症状及舌脉，考虑为三焦湿热郁蒸，逼迫津液外出所致。舌有裂纹、口干为伤阴表现。本案方药蕴含当归六黄汤、温胆汤、小柴胡汤和三仁汤。其中，《兰室秘藏》称当归六黄汤为“盗汗之圣药”，黄连、黄芩、黄柏清上、中、下焦火使内火平熄，地黄凉血滋阴，使阴津得复。辅以地骨皮、桑叶、凉血清热，芦根清热生津，生牡蛎滋阴敛汗，丹参清心凉血。同时，予柴胡、半夏、茯苓、炒白术、竹茹、枳壳、厚朴、豆蔻、薏苡仁等药，旨在调畅气机、祛湿化痰，以消火热之源。

　　案三

　　熊某，女，47岁。2022年11月10日初诊。主诉：盗汗半年。神疲乏力，不耐寒热，手背青筋鼓起，经前加重，双侧小腿肚酸胀，便秘，舌暗红，苔白腻水滑，脉沉弱。

　　辨证：气虚血瘀湿阻，郁而化火。

　　治法：补气活血，升阳除湿。

　　方用升阳散火汤加减：生黄芪30g，党参15g，生白术30g，茯苓15g，炙甘草9g，升麻9g，羌活9g，独活9g，防风9g，当归9g，生白芍30g，地黄15g，黄芩12g，郁金18g，枳实9g，连翘15g，栀子9g。7剂，水煎服，日1剂。

　　服药1周，盗汗痊愈，余症亦得到缓解。

　　按 方中黄芪、党参、白术、茯苓、炙甘草补气健脾除湿，升麻、枳实升清降浊、调达上下气机，羌活、独活、防风祛风除湿、开宣腠理、宣畅内外气机;当归、白芍、地黄滋阴养血，以补耗散之阴液。诸药合用，补气养血、开宣疏导，使郁结得去。并以黄芩、郁金、栀子、连翘解湿热之郁以治标。