重症肌无力患者肌松药的使用

无力患者的大多数手术操作无需使用神经肌肉阻滞剂(NMBA)。给予强效吸入性药物常可实现手术所需的肌肉松弛水平，并且使用静脉药物达到的麻醉深度通常也能实现程度相对较弱的肌肉松弛。

一般来说，我们建议肌无力患者慎用NMBA。若有此需求，我们建议使用罗库溴铵或维库溴铵，然后通过舒更葡糖逆转。如果没有舒更葡糖，应尽量避免NMBA。

与一般患者相比，肌无力患者，包括那些仅有眼肌型重症肌无力(MG)和那些处于缓解期的肌无力患者，对NMBA的反应多变且不可预测，对NMBA逆转药物的反应也多变，包括可能出现的胆碱能危象。

这类患者往往对去极化NMBA耐药，但对非去极化NMBA非常敏感。此外，使用抗胆碱酯酶药会影响NMBA作用的持续时间和肌肉松弛程度。如果给予NMBA，最好应通过4个成串定量神经刺激监测来评估神经肌肉阻滞的程度，从而可以确认逆转至TOFR>0.9。

去极化神经肌肉阻断剂

MG患者抵抗去极化NMBA(如，琥珀胆碱)的神经肌肉阻滞作用，可能归因于乙酰胆碱受体数量减少。MG患者的琥珀胆碱95%有效剂量(ED95)是一般患者的2.6倍(0.8mg/kg vs 0.3mg/kg)。由于琥珀胆碱通过血浆胆碱酯酶代谢，抗胆碱酯酶药(如，吡斯的明)治疗可能会延长琥珀胆碱的效果。

肌无力患者发生Ⅱ相神经肌肉阻滞的风险也较高，尤其是在重复给予琥珀胆碱时；Ⅱ相神经肌肉阻滞时程长，具有非去极化特点且难以预测。

非去极化神经肌肉阻断剂

MG患者对非去极化NMBA极为敏感，例如罗库溴铵、维库溴铵或顺‍阿曲库铵。非常小的剂量和残余药物效应可能会导致麻醉苏醒后呼吸窘迫或丧失气道保护。应分次给予小剂量的非去极化NMBA，每次给予ED95的1/10-1/5，并在4个成串神经刺激的定量监测下逐步调整剂量至起效。

如果计划在麻醉结束时拔管，我们建议使用甾体NMBA(即，罗库溴铵或维库溴铵)，可通过舒更葡糖而不是新斯的明来逆转。

米库氯铵是一种经血浆胆碱酯酶代谢的非去极化NMBA。吡斯的明可抑制米库氯铵的代谢。因此，在手术当日早晨使用吡斯的明的患者中，米库氯铵的麻痹作用可能延长，但这种作用具有多变性。

神经肌肉阻断剂的逆转

在需要使用神经肌肉阻滞药时，我们建议MG患者通过舒更葡糖而不是新斯的明来逆转神经肌肉阻滞。新斯的明的逆转作用受抗胆碱酯酶药物影响，但舒更葡萄糖不会，可在MG患者中迅速逆转罗库溴铵的神经肌肉阻滞作用，效果稳定、安全性好。

应通过定量神经肌肉监测的TOFR是否大于0.9来确定阻滞是否充分逆转。采用标准的非定量外周神经刺激器对四个成串刺激进行主观评估不如定量监测可靠，并且可能为给予和逆转NMBA提供不准确的信息。

临床指标对于任何患者(包括MG患者)的神经肌肉逆转都不可靠，例如抬头5秒、肺活量≥15mL/kg和握力。

舒更葡糖 –舒更葡糖是一种环糊精药物，可通过包绕NMBA分子来逆转甾体NMBA(如，维库溴铵和罗库溴铵)的神经肌肉阻滞作用，而不需要使用抗胆碱酯酶药。

据报道，静脉给予舒更葡糖2-4mg/kg可在4分钟内逆转MG患者的中至深度维库溴铵和罗库溴铵阻滞作用。

舒更葡糖的逆转作用不受抗胆碱酯酶药物影响，研究显示它可以快速安全地逆转罗库溴铵的神经肌肉阻滞作用且效果可预测。

有数项报道显示，一些被认为有术后肌无力危象(MC)的患者通过舒更葡糖逆转神经肌肉阻滞失败，随后采用新斯的明实现成功逆转。

如果在给予适当剂量的舒更葡糖后TOFR<0.9，可以考虑使用小剂量新斯的明，不过在此情况下新斯的明的最佳剂量尚不清楚。如果仍不能充分逆转，可能需要为患者提供机械通气，直到诊断并处理好基础问题(如，MC、胆碱能危象)

新斯的明–使用抗胆碱酯酶逆转药物(如，新斯的明)时，无法预测非去极化NMBA的逆转程度，尤其是对于正在接受抗胆碱酯酶药物的患者。如果没有舒更葡糖，应逐步调整新斯的明的剂量至起效，以避免胆碱能危象。

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