病例分享丨奈玛特韦/利托那韦在1例新冠病毒感染合并类风湿关节炎患者中的应用

为了解奈玛特韦/利托那韦在新冠病毒感染合并类风湿关节炎患者中的有效性和安全性，我们对患者进行了追踪调查。患者入院明确诊断后及时选择了奈玛特韦/利托那韦抗病毒治疗5天后核酸转阴且体温恢复正常，呼吸道症状改善，氧饱和度好转，评估其症状改善快，转阴快。该病例显示，奈玛特韦/利托那韦对于合并特殊疾病的新冠病毒感染者，疗效良好，且安全耐受。

病例摘要

患者，女，55岁，新冠感染一月余未转阴，长期类风湿性关节炎病史，口服激素治疗。于2023年2月22日就诊，主诉胸闷、气紧持续一月，伴咳嗽、头晕。近期受凉后症状加重，双下肢水肿。

检查与诊断

新冠核酸检测阳性。

血气分析显示低氧血症，乳酸升高。

血常规提示白细胞升高，中性粒细胞比例极高。

炎症指标（C反应蛋白、血沉、PCT、IL6）升高。

心肌酶谱异常，提示心肌损害。

胸部CT显示双肺感染。

心电图示窦性心动过速。

入院诊断为：新型冠状病毒感染、肺部感染（病毒性肺炎、细菌性肺炎）、血液高凝状态、低蛋白血症、心肌损害、口腔真菌感染、类风湿性关节炎、脂肪肝、胸膜增厚、双肾囊肿。

治疗经过

给予高流量吸氧。

奈玛特韦/利托那韦抗病毒治疗。

替卡西林克拉维酸钾联合左氧氟沙星抗感染。

激素治疗由强的松调整为地塞米松。

注射用胸腺法新及其他对症处理。

目前状况

患者精神食欲不佳，活动后仍有心累、气促，但休息后可缓解。仍有发热、咳嗽、肌肉酸痛、咽痛等症状。查体见面部潮红，左肺呼吸音稍粗，右下肢重度水肿，双手指关节畸形。患者因新冠阳性已转入隔离病区治疗。

奈玛特韦/利托那韦治疗效果评估：

1.本例患者奈玛特韦/利托那韦治疗的疗效评估小结

迅速改善患者症状，服用奈玛特韦/利托那韦后5天核酸双转阴，且核酸CT值大于35，短期内淋巴细胞恢复正常.血气分析氧饱和度逐渐改善，吸氧浓度逐渐降低。

2.详细疗效记录

1）相关体征/症状变化（图1，表1）

图1.体温变化情况

表1.呼吸道症状/主诉变化

2）血常规变化（图2）

图2.淋巴细胞计数变化

3）血气分析变化（图3）

图3. 氧饱和度和吸氧浓度变化

4）核酸检测结果变化（表2）

表2患者入院后核酸检测结果变化

病例点评与总结

与普通患者相比，该患者合并类风湿关节炎20+年，长期口服激素，入院测淋巴细胞计数为0.50*109/，CD4+T淋巴细胞计数仅83.6cells/ul，提示细胞免疫低下，且已感染新冠病毒1+月。评估该患者新冠病毒载量和携带时间比普通人群更高更长，在感染新冠病毒后也更容易发生机会性感染，故相对转阴难，易复阳，治疗难度大，转重症风险高，所以主管医生积极与患者沟通后及时选择了进口的奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）抗病毒治疗。

奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）是SARS-CoV-2主蛋白酶（main protease）抑制剂，现已证明该药物可阻断病毒复制，并纳入新型冠状病毒肺炎诊疗方案[1]。在新冠病毒（Covid-19）感染出现症状5天内用药，可显著降低患者进展为重症、住院和死亡风险[2-4]。中国已附条件批准使用Paxlovid，并已在医疗机构广泛使用。

该患者感染新冠病毒已1+月，发病大于5天，但指南提出[1，5-6]：针对高危人群在发病5天内使用抗病毒治疗可预防转重（需要住院或死亡）。而对于重症患者，发病＞5天应用抗病毒药物仍可能有一定获益。因为重症患者，一方面是其本身炎症反应重，其次也与病毒感染有关，但临床很难区分肺损伤究竟是由免疫反应引起，还是由病毒直接导致。所以，对于CT值偏低（＜30）的患者，结合实际情况可酌情抗病毒治疗并适当延长给药疗程。有条件的医院可检测患者的血浆抗体水平，若抗体已经出现明显升高，可不使用抗病毒药物。患者入院明确诊断后及时选择了奈玛特韦/利托那韦抗病毒治疗5天后核酸转阴且体温恢复正常，呼吸道症状改善，氧饱和度好转，评估其症状改善快，转阴快。

国内目前共有三种新冠抗病毒药物获批上市：Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦），俗称P 药；Molnupiravir（莫诺拉韦，曾用名莫努匹韦），俗称M 药；Azvudine（阿兹夫定），国产新冠药，俗称A 药；P药和A药主要相同点和不同点：从预防重症和死亡的效果看[7-9]，两种药物临床数据完整度和说服力的排序是：Paxlovid ＞ 阿兹夫定；没有证据证明这2种药物能预防新冠，两药均无预防作用。P药对于高风险人群，有不错的预防重症和死亡效果研究数据相对最扎实（90%）；A药对于降低病毒载量、缓解症状有一定证据（40%）；相对容易购买，价格更亲民；但缺少防重症和死亡的有效性数据；二者均有肝肾毒性，重度肝肾不全者禁用。生殖毒性方面P药优于A药。不过P药相互作用多。总体奈玛特韦/利托那韦用于特殊人群的有效性和安全性好。

参考文献：（可上下滑动查看）

[2]Tian L， Qiang TT， Liang CY， et al. RNA-dependent RNA polymerase (RdRp)inhibitors: The current landscape and repurposing for the COVID-19 pandemic[J]. Eur J Med Chem. 2021 Mar 5; 213:113201.

[4] Faust J S， Du C， Liang C， et al. Excess Mortality in Massachusetts During the Delta and Omicron Waves of COVID-19[J]. JAMA， 2022， 328(1):74-76.

[5]W?lfel R， Corman V M， Guggemos W. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019[J]. Nature， 2020， 581(7809):465-469.

[6]Langford B J， So M， Raybardhan S， et al. Bacterial co-infection and secondary infection in patients with COVID-19: a living rapid review and meta-analysis[J]. Clin Microbiol Infect， 2020， 26(12):1622-1629

[7]Hammond J， Leister-Tebbe H， Gardner A， et al. Oral nirmatrelvir for high-risk， nonhospitalized adults with Covid-19[J]. New England Journal of Medicine， 2022， 386(15): 1397-1408.

[8]Jayk Bernal A， Gomes da Silva M M， Musungaie D B， et al. Molnupiravir for oral treatment of Covid-19 in nonhospitalized patients[J]. New England Journal of Medicine， 2022， 386(6): 509-520.

[9]Gray E J， Nguyen-Van-Tam J S. Molnupiravir for SARS-CoV-2 infection: Public health and policy implications[J]. Journal of Infection， 2022.

作者：柯英，女，主任药师，四川绵阳四0四医院肿瘤专业临床药师师资。

研究方向：感染和癌痛

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（来源：药学瞭望）