广东医保加强医保基金监管 骨科、心血管等项目为整治重点

近期，广州市地铁站、公交车上张贴出一幅幅医保宣传画；深圳以“灯光秀”形式进行标语亮灯展示，在市民中心广场等标志性建筑亮灯，展示医保基金监管集中宣传月标语；江门举办了大型户外宣传咨询活动，营造全社会共同加强医保基金监管的良好氛围……

南都健闻记者获悉，今年4月是第6个全国医保基金监管集中宣传月，活动主题是“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”。

违法违规使用医保基金，伤害的是人民群众的共同利益。为加强医保基金监管，坚决打击违法违规使用医保基金行为，广东省医保局不断提升打击力度，提升工作主动性，呼吁全社会营造“人人知法、人人守法，人人都做监督员”的良好环境，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

主动作为维护医保基金安全

国家医疗保障局于2019年开始探索建立飞行检查机制。所谓飞行检查，是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

此后4年间，国家医疗保障局陆续组织180余次飞行检查，在全国范围内抽查定点医药机构380余家，其他机构近150家，累计发现被检机构涉嫌违法违规使用医保基金43亿余元，取得了震慑违法行为、挽回基金损失的积极成效。

省医保局成立5年多来，基金监管工作从“被动应战”到“主动出击”，逐步实现各级各类基金使用主体监督检查全覆盖。根据国家医保局2023年基金监管工作要点，广东医保系统结合全省基金监管工作实际，在开展日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”的基础上，深化打击欺诈骗保专项整治行动，将骨科、心血管、血液净化、检查检验、康复理疗、精神类疾病等诊疗项目作为检查整治重点，对全省21个地级以上市的42家定点医疗机构、20家医保经办机构开展了交叉检查。其中定点医疗机构主要存在串换项目、重复收费、过度检查、超标准收费、购销存管理不规范、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等22类，共近百个问题，涉及金额逾3.8亿元。目前，相关违规费用已陆续核减和退回，对相关违法违规行为的后续处理、后续整改及曝光工作也正在稳步落实推进中。

加大力度打击欺诈骗保

谈判药品“双通道”管理措施落地实施，医保门诊统筹改革全面推开，跨省异地就医直接结算量迅速上涨，医保电子凭证激活人数快速攀升……这些改革为人民群众带来实实在在便利的同时，还深刻影响着基金监管内涵和外延。开展医保基金监管，要平衡好惠民便利与基金安全之间的关系，既要用心守护基金安全，也要让老百姓用得舒心、报销顺畅。

为进一步提升全省医保基金监管业务水平，广东医保局多年来坚持每年举办全省医保基金监管业务培训，围绕工作重点设置项目检查要点、欺诈骗保案例分析等课程；举办省级交叉检查检前培训会专门安排信息技术专家和现场检查专家，对全省21个检查组的专家提供数据提取、现场核查方法等检前培训，进一步提高其业务能力水平。

随着医疗技术的发展和医保服务的愈加便捷，欺诈骗保的形式也更加多样和隐蔽，背后的利益链复杂，涉及人员众多，医保部门协同多部门联合开展基金监管。去年，广州市医保局积极会同公安部门在8月开展的打击骗取生育津贴集中收网行动中，共核查企业负责人及员工215名，处理骗取生育津贴违法犯罪企业50家，刑拘犯罪嫌疑人53名。全年，广州先后打掉多个欺诈骗保团伙，涉及骗取生育津贴1330万元。这只是全省医保基金监管工作的一个缩影。

2023年，广东全省共检查49947家（其中定点医疗机构12065家，定点零售药店37882家）定点医药机构，处理23156家（其中定点医疗机构6090家，定点零售药店17066家）；作出行政处罚979宗，罚款1.96亿元；拒付及追回金额22亿元。

营造人人参与共同维护基金安全的良好格局

做好医保基金监管工作，需要社会各界共同参与。近年来，随着打击力度持续加大，明目张胆的骗保行为得到遏制，但欺诈骗保问题从台前转到幕后，手段更为隐蔽、造假更为专业、作案技术含量更高。一些隐蔽的案情，若无知情人举报线索难以察觉。

为进一步适应基金监管新形势，充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管，持续强化社会监督作用，2023年，广东省医疗保障局、广东省财政厅联合印发《关于违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（粤医保规〔2023〕6号），落实国家要求将最高奖励金额从10万元提高至20万元，对举报奖励进行了具体规定。

为了营造监管合力，广东省医疗保障局面向全省定点医药机构开展宣传，有效发挥教育警示和震慑作用。同时，面向公众开展形式多样、入脑入心的宣传活动，制作警示教育短视频等，增加医保基金监管知识的普及面。2023年全省曝光典型案例2978例。广东组织全省各级医保局踊跃参加国家医保局“安全规范年”短视频大赛，选送的30个作品中获得一等奖、二等奖各1个，优秀奖2个，广东也获评优秀组织奖。

采写：南都记者 伍月明 通讯员：粤医保