ARDS 患者 PEEP 撤退的最佳策略

介绍

几十年来，重症医学界一直认为呼气末正压（PEEP）是控制急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的关键要素。 它是防止呼气末肺泡塌陷的一种工具，而肺泡塌陷的过程会带来呼吸道创伤和随后的生物伤风险。 目前治疗 ARDS 的最佳方法强调肺保护性通气，这是一套包括使用 PEEP 的策略，以减少呼吸机对肺造成的 医源 性损伤。 正如我们一直在努力更好地理解 ARDS 急性期 PEEP 滴定的理想方法一样，我们也必须理解 PEEP 撤除 在呼吸机 脱机 中的应用。

由于临床医生往往低估患者从机械通气中撤机的准备程度，因此流程可以帮助促进这一撤离过程。目前的指南支持每天进行中断镇静和通气设置试验，通常称为自主苏醒试验（SATs）和自主呼吸试验（SBTs），已被证明可以缩短机械通气时间和重症监护病房住院时间。虽然临床医生普遍认为，在进行撤机之前，需要改善氧合情况、潜在疾病过程和整体重症程度，但这种改善的程度仍存在争议。确定哪些患者适合过渡到较低水平的PEEP，更不用说自主辅助呼吸了，仍然是一个积极研究的领域。尽管如此，这些早期的研究一致要求，为了让患者有资格进行SBT，他们的PEEP必须已经等于或小于5 cmH2O。它们并没有明确回答如何从ARDS急性阶段通常看到的较高水平逐渐降低到进行SBT所需的较低水平的问题。

在这篇综述中，我们试图描述在自主呼吸试验（SBT）之前和期间存在基于证据的PEEP撤离方法的特定情况，以及研究的不足之处，以描述我们机构对此的处理方法。

我们知道什么

就像上述研究中所提到的那样，在ARDS患者的各个重要研究中使用的撤机 方案同样强调在考虑进行自主 苏醒试验（SAT）/自主呼吸试验（SBT）之前采用相对较低的PEEP水平（即5-10 cmH2O）。 尽管对如何达到这种较低的呼气支持水平或在何时不适宜使用这种较低的支持水平没有提供太多指导，但我们可以更仔细地看待他们的整体撤机 方案，以推测PEEP 撤退 的可 能方法。

其中许多研究采用了PEEP/FiO2表格，以确保患者始终维持在能够耐受的最低PEEP和FiO2设置下仍然能够维持充足的氧合。根据高或低PEEP的ARDSnet表格，临床医生将被引导在患者FiO2要求改善时逐渐降低PEEP，例如，在使用低PEEP表格时，当FiO2要求降至0.40时，将PEEP降至5-8 cmH2O。EPVent研究通过食道球囊测量来观察PEEP调整，同时指出临床医生不应在每2小时内将PEEP降低超过2 cmH2O，以避免快速肺复张。迄今为止，大多数这些ARDS研究都采用了PEEP撤退方案，依赖氧合改善（因此推测为肺损伤改善）来决定缓慢递减的PEEP调整。一旦达到这些改善并满足其他预定标准，患者就会进行自主呼吸试验（SBT）。至少，这些标准通常包括FiO2 0.4-0.5或更低，以及在低剂量或无血管加压药情况下达到足够的血压，此外还有5-10 cmH2O的低PEEP。在大多数这些研究中，首选的SBT方法是将患者置于压力支持通气模式下，PEEP为5 cmH2O，并配合低FiO2和吸气辅助设置。其他研究也证明了使用T管进行SBT的安全性。

从这些临床研究方案中很难分辨出PEEP撤退策略对结果的影响，因为它们的目的并没有专门针对撤机阶段进行研究。我们需要进一步的指导来确定在ARDS急性阶段相对于开始PEEP断奶的合适时机。未来的努力应该集中在探索这些截点的有效性，以及是否存在其他标准可以更好地作为过渡到自主呼吸的恰当指标。

由于没有特别针对PEEP撤退的时间或不同方法进行随机对照试验，专家临床意见存在显著的变异性。为了解决这种缺乏明确指导的问题，最近的ARDS研究努力致力于定义基于精确度的通气管理方法。研究人员已经确定了一些可能从独特的PEEP管理和撤机方法中获益的患者亚组。具体而言，BMI较高且患有ARDS的患者具有改变的呼吸力学，从更高的PEEP策略中受益。详细说来，这些患者往往由于膈肌移位而导致呼气储备容积（ERV）和功能残气量（FRC）降低。中心性脂肪堆积最终增加了胸腔压力，在呼气末期使跨肺压更为负面，易导致肺泡塌陷。这些发现的重要性对重症医生越来越重要，因为肥胖症危重患者的比例正在上升，并且我们知道与正常BMI患者相比，这些患者更有可能发展为ARDS。

为了解决这些改变的呼吸力学问题，肥胖和ARDS患者需要更高的气道压来复张肺单位，相对于ARDS但正常BMI的患者而言。在BMI大于35 kg/m2的患者中比较不同的PEEP调整策略的研究表明，更高的PEEP策略可以减少肺泡塌陷，改善肺弹性和氧合情况。

因此，当尝试将肥胖患者从呼吸机中解脱出来时，专家们（如Kacmarek等）建议采用适当的PEEP进行自主呼吸试验，以确保呼气末跨肺压为正，并改善患者的呼吸功。他们反对将所有进行自主呼吸试验的患者标准化到5 cmH2O的PEEP水平。他们认为，太多ARS和肥胖症患者因为在呼吸机撤机期间PEEP管理不当而导致不必要的气管切开术，因此赞成在自主呼吸试验之前和期间使用减少式PEEP调整、食道球囊或电阻抗断层扫描来优化PEEP。虽然没有针对这个特定问题的随机对照试验，但Obi等人的研究表明，通过食道球囊测量作为跨肺压替代指标进行PEEP调整，可以使这类患者的撤机时间更快，相比于将PEEP调整以优化静态顺应性的患者。该研究中，通过食道球囊调整，PEEP水平从平均14 cmH2O显著增加到平均27 cmH2O。采用更高PEEP的方法有一些潜在风险，包括容易低估心功能障碍的风险，以及过高估计ARDS改善程度的风险。然而，我们知道几乎所有这些患者都将从气管插管转为非侵入性通气（NIV）中受益，需要至少10 cmH2O的呼气末正压（EPAP）来防止肺复张不足和再插管，这可以帮助减轻潜在的风险。

还有一些人更支持将这种精确和生理学为基础的方法广泛应用于ARDS患者。他们提出，PEEP应保持在“生理学”水平（通常较高），直到患者被认为已准备好拔管为止，不应降低。在这种情况下，PEEP会保持不变，直到患者清醒并能够自主呼吸。然后，患者可以在进行快速PEEP降低的自主呼吸试验中，或者在较高水平的PEEP下进行自主呼吸试验。提出的好处是通过提供患者所需的PEEP，防止肺泡塌陷，直到他们能够独立呼吸而无需呼吸机支持。

目前支持这种策略的数据仍然有限；然而，在高风险心脏手术患者中使用该策略确实减少了严重肺部并发症的发生。一项使用电阻抗断层扫描（EIT）来调整术中PEEP水平的研究与标准方法相比显示出类似的可行性和潜在效益。在EIT引导下进行PEEP调整的干预组，患者从较高的PEEP水平直接拔管，并且在拔管后通过CT扫描观察到肺泡塌陷减少和通气改善。一项针对严重ARDS患者的研究使用了高PEEP策略来维持肺泡复张，并将患者从10 cmH2O直接转为非侵入性通气，没有出现明显的临床并发症，但仍需要进一步进行随机前瞻性试验来证实这一策略。

目前的研究还很有限，我们应该谨慎将这些最新发现推广到其他难以撤机的ARDS患者群体中。然而，从这些发现中可以推导出更广泛地支持以生理学为基础的PEEP调整和撤退方法。神经肌肉疾病患者在撤机方面失败的风险增加，需要气管切开治疗，然而目前对于这类患者的撤机方案，尤其是PEEP撤退方案的文献非常匮乏。虽然需要进行严格的前瞻性研究，但暂时我们可以推断，在这些患者或其他难以撤机的患者，比如那些存在心脏功能障碍的患者中，采用类似的以生理学为基础的PEEP撤退方法可能会有所帮助。

我们怎么做的

尽管我们认同需要对以生理学为基础的PEEP撤退 方法的结果进行持续研究，但我们的医院目前在ARDS患者中采用更加标准化的PEEP 撤退 方法。 对于许多患者，特别是那些BMI较高的患者，我们严重依赖食道 球囊测量作为跨肺压 的替代指标。 利用这些测量值，我们通常以呼气末跨肺压 在2 cmH2O左右为目标，同时使用吸气末跨肺压 作为安全指标，避免肺泡过度膨胀。 随着ARDS患者开始显示肺损伤改善的迹象，如FiO2需求的改善、静态顺应性的改善和整体危重程度的改善，我们经验性地逐渐降低他们的PEEP，并在降低过程中评估任何恶化的临床状态。 虽然医生通常参与这些讨论，但PEEP 撤退 的很大一部分也是通过我们呼吸治疗师的专业知识在床边进行的。 一旦患者在PEEP小于10 cmH2O，FiO2小于0.6的情况下保持充分的氧合和通气，从呼吸方面来看，我们认为他们已经准备好进行自主呼吸试验（SAT/SBT）。 为了尽量减少镇静和机械通气时间，我们的医院实施了由护士和呼吸治疗师推动的SAT/SBT方案。 我们的自主呼吸试验（SBT）方案采用压力支持模式，并将所有患者的吸气支持设置为5 cmH2O，PEEP设置为0 cmH2O，持续至少30分钟。 对于许多严重肥胖的患者，如果传统低水平PEEP的SBT失败，我们会越来越倾向于使用更高水平的PEEP进行SBT（根据患者情况，通常在8-15 cmH2O之间），然后将这些患者拔管转为双相正压通气（BiPAP）。 然而，目前还没有标准化的方法，仍需要改进和完善相关的方案。

结论

当ARDS患者从急性肺损伤的阶段过渡时，对临床医生来说，如何逐渐降低PEEP水平的指导很少。 关于应该以什么速度进行 撤退 ，甚至在转入自主呼吸试验之前，PEEP应该降低到什么水平，目前还知之甚少。 有越来越多的数据支持以生理学为基础的PEEP 撤退 方法，尤其是在某些特定人群，比如那些BMI偏高的患者中。 我们对未来将这些原则应用于其他ARDS患者群体并提供精准治疗感到乐观，以期改善我们重症患者的治疗效果。

来源：Optimal positive-end expiratory pressure weaning in acute respiratory distress syndrome patients，Curr Opin Crit Care 2023, 30:000–000，DOI:10.1097/MCC.0000000000001122

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