探“菲菲”秘镜

作者 | 吴良燕1 陆贞妮 1冯金 1罗文婷 2

单位 | 柳州市柳铁中心医院：1.检验科;2.感染科

前言

马尔尼菲篮状菌（Talaromyces marneffei， TM）。马尔尼菲篮状菌是条件致病性真菌，主要感染免疫缺陷人群，尤其是艾滋病患者，引起马尔尼菲篮状菌病(Talaromycosis marneffei，TSM)[1-2]。该病是我国南方地区和东南亚国家AIDS患者最常见的机会性真菌感染疾病[3]，临床一般表现为发热，无特征性，血液系统表现为贫血，血小板减少，常易误诊，目前确诊依旧依靠病原学培养，但培养一般需要7~10天，早期诊断困难。

TM（菲菲）是迄今为止少数能使人致病的青霉菌之一，该病菌常浸入血管浸蚀骨髓组织， 血涂片染色镜检是早期发现“菲菲”的手段之一，较培养具有早期诊断的特点。从事形态学工作者对“菲菲”特点印象深刻，为疾病侦察提供方向性依据。

案例经过

患者女性，65岁。因“腹痛、腹泻1周，血尿3天”收入院。既往有急性肝炎病史，痔疮病史，艾滋病史，入院前1周无明显诱因下出现腹痛、腹泻，腹痛表现为持续性绞痛，腹泻约每天10-20次，解黄色水样便，大便量不详，不伴恶心、呕吐，无寒战、发热，伴头晕、胃纳差，进食量明显减少，每日进食约20-30ml稀饭，家属自行予其服用“土素、藿香正气水、葡萄糖”等药物后无明显好转，入院前3天前出现肉眼血尿，不伴尿频、尿急、尿痛，腹痛程度较前加重，为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“便血、艾滋病、血尿”收治入院，患者精神、饮食、睡眠欠佳，体重具体变化不详。否认高血压、心脏病及糖尿病病史。体格检査:T36.5C、P82次/min、R20次/min、Bp105/65mHg。

患者血常规标本由迈瑞BC-6900血球仪自动进样模式进行检测，仪器报警未成熟粒细胞及嗜碱性粒细胞，DIFF 散点图异常(如图1）触发复检规则进行涂片复检。血小板形态大致正常，数量减少，有核左移的现象，以晚幼粒和杆状为主，无意间发现细胞间单个散在分布物质，仔细确认并不是血小板，再找找，在一个中性粒细胞内也发现该类物质形似“斗鸡眼”及“一河两岸”， 符合“菲菲”形态学特征，见图2，图3难道是TM？再找也没发现了，为了证实又推一张片子但没有发现，于此请教细胞室老师并查阅病例，确认后给临床致电提示，并报告找到疑似马尔尼菲篮状菌，建议完善血培养、真菌葡聚糖、细菌内毒素等相关病原学检查。

图1（右边是正常散点图）

图2

图3

实验室检查：常规：WBC 11.77X109 /L,HB 111G/L,RBC 3.87X1012 /L,PLT70X109 /L,CRP 219.20mg/L，血沉:71mm/h，镜检幼稚细胞17%，报告可见疑似马尔尼菲篮状菌；

尿常规：隐血1+，红细胞4653/UL,红细胞未离心镜检>50/HP；

大便常规：轮状及腺病毒阴性，隐血OB阳性。

DIC全套：FDP 114.6mg/L,DD 19800ug/L，其余正常。

生化：LIP 65U/L，α-AMY 143U/L，ALT 92 U/L，Cr 181 mol/L，Na 122.7 mmol/L，Cl 84.6 mmol/L，Urea 26.85mmol/L，Cre 181μmol/L，UA 745μmol/L，Cys-C 2.27mg/L，Ccr 31.1ml/min，CK 31IU/L，LDH 1023IU/L,α-HBDH 668IU/L 。

免疫：HIV抗体阳性(经确认)，CD4+T 淋巴绝对数3 个/ul，CD8+T 淋巴绝对数119 个/ul。

细菌学：真菌葡聚糖总含量 1156.6pg/mL，革兰氏阴性菌脂多糖总量0.701EU/mL， 血培养阳性，真菌培养及鉴定（仪器法）检出马尔尼菲篮状菌。

其他检查：彩超提示：1、胆囊内稍高回声（胆囊多发赘 生物？）。2、右肾内强回声团（结石？）。3、肝、胰、脾、左肾未见明显异常声像。

心电图：窦性心动过速。

案例分析

检验案例分析

患者血常规标本检测，仪器BC-6900血球仪报警未成熟粒细胞及嗜碱性粒细胞增高，DIFF 散点图异常触发复检规则进行涂片复检，镜下可见幼稚细胞，中性粒细胞吞噬TM现象，嗜碱增高，也可能是吞噬“菲菲”的中性细胞不被嗜碱溶血素溶解所致。图见TM，提示临床，开始探寻“菲菲世界”之秘，展开“佐证菲菲”之旅，为辅助临床早期诊断提供客观事实相关性依据。

患者抽血检测真菌葡聚糖总含量 1156.6pg/mL，革兰氏阴性菌脂多糖总含量0.701EU/mL，两者均高，提示支持真菌感染。于入院第3天采集外周血各10 mL分别注入需氧和厌氧血培养瓶进行培养，厌氧瓶报阳时间为43小时（图4）。直接涂片革兰染色见真菌菌丝（图5、6），点种SDA平板(分别置25 ℃和35℃培养。3 天后25 ℃ SDA平板产红色色素，表面呈淡红色绒毛状，而35℃ SDA 平板培养4 天后为酒红色酵母样菌落（图7）。显微镜下，25℃培养标本可见分支分隔菌丝体，分生孢子表面光滑，有典型帚状枝(图8);35℃培养标本可见圆形、椭圆形的酵母样细胞，部分略弯曲，有横隔，呈腊肠状(图9)。根据以上特点可鉴定为TM[4]。

图4

图5

图6

图7

图8（网络图片）

图9（网络图片）

外周血涂片检出疑似马尔菲尼篮状菌并及时通知提示临床，结合患者本身存在AIDS，主任医师查房后结合病史体格以及辅助检查结果考虑TM感染，立即使用两性霉素B治疗，经过治疗3天后，病情有所好转各项指标有所下降(图10)，治疗前后对比如表1，遗憾的是患者因抗病毒药物过敏未服用HIV抗病毒药物，免疫力低下，PLT进行性减少，感染控制欠佳，家属不同意输注血小板治疗，患者自行拔胃管，不同意重新插胃管。后由于患者病情逐渐加重，患者多脏器衰竭，入抢救室，给予吸氧、补液、开放静脉通路、心电监护，患者家属决定放弃药物及有创抢救措施。患者于入院22天后死亡。

图10（右边是正常散点图）

表1 治疗前后对比

TSM的临床表现复杂多样，又缺乏特异性，胸部影像学多见异常，容易与结核、肺孢子菌肺炎(PCP)等机会感染混淆[5]。诊断TSM的金标准是培养，但耗时长且疾病早期培养阳性率不高。在艾滋病早期或无基础疾病和并TSM的患者当中，组织学上表现为肉芽肿病变，而临床症状有发热及体重下降等与肺结核有相似之处，容易造成误诊[6]。因此外周血涂片中检出病原体提供了理论依据。

血涂片以其速度快、损伤小的特点也为早期诊断马尔菲尼篮状菌提供了可能。但需要检验人员加强识别马尔菲尼篮状菌形态能力，特别是“腊肠样”的菌体及其中部不着色的横隔是其典型特征，并与荚膜组织胞浆菌、杜利小体等细胞内病原体进行鉴别诊断。

临床案例分析

患者入院后完善血常规提示血涂片可见少量疑是马尔尼菲蓝状菌。输血前四项：HIV抗体待确定，余项阴性。降钙素原:4.04ng/ml 高;床边腹部彩超：1、胆囊内稍高回声（胆囊多发赘 生物？）。2、右肾内强回声团（结石？）。3、肝、胰、脾、左肾未见明显异常声像。心电图：窦性心动过速。主任医师查房后指出：结合患者病史、查体 辅助检查，诊断：1.马尔尼菲青霉菌感染？2.艾滋病 3.肝功能不全 4.肾功能不全 5.电解质代谢紊乱：低钠低氯血症 6.低蛋白血症 7.高脂血症 8.右肾结石。患者血常规提示白细胞、中性比、超敏 C 反应蛋白、C 反应蛋白均升高，支持炎症，血常规血片可见马尔尼菲蓝状菌提供方向性指导诊疗意见，结合患者存在艾滋病，未规律服用抗病毒药物，易并发机会性感染，本次入院后查肝肾功能异常，考虑马尔尼菲青霉菌感染可能性大，需使用两性霉素 B 抗真菌治疗，联系医务科申请特殊使用级抗菌药物会诊，并完善血培养、真菌葡聚糖、细菌内毒素等检查进一步明确，余继续抗感染、补充氯化钠、护肝、护肾等对症治疗。

完善以上检查，患者查真菌葡聚糖及革兰氏阴性菌脂多糖总含量均升高，真菌葡聚糖升高明显，支持真菌感染，血涂片可见疑是马尔尼菲蓝状菌，血培养出菌丝，高度怀疑马尔尼菲青霉菌感染，真菌培养及鉴定（仪器法）检出马尔尼菲篮状菌。诊断明确，继续使用两性霉素 B 抗真菌治疗有所改善。患者因抗病毒药物过敏未服用HIV抗病毒药物，免疫力低下，感胸闷不适，完善血气分析，并复查血生化了解机体内环境情况，余继续抗感染、止血、抑酸护胃、补液等治疗，观察病情变化。

患者艾滋病晚期、病情重，血小板明显减少，免疫功能低下，感染控制欠佳，家属不同意输注血小板治疗，后由于患者病情逐渐加重，多脏器衰竭，家属决定放弃药物及有创抢救措施。

知识拓展

目前各医院检验科机构均采用现代化先进全自动血细胞分析仪或流水线，可得到准确的检测参数，但仍不能准确鉴别全部血细胞形态，特别是血细胞胞质内容物。检验形态人应准确识别及鉴别，有效辅助临床诊断。

一、马尔尼菲篮状菌特点：菌体呈圆形或椭圆形，晚期呈腊肠形。核染紫红色，胞核1～2个。两核之间易见一明显透明横隔，横隔形似一条河隔开了两岸，黄道连老师称为“一河两岸”。早期只1个核时常偏位，近核处呈浅白色似眼角膜，恰似“斗鸡眼”。

马尔尼菲篮状菌是青霉菌中唯一的呈温度双相型的致病真菌，即25℃时为菌丝相，37 ℃时为酵母相。主要是侵犯单核吞噬细胞系统，即肺、肝、肠淋巴组织、淋巴结、脾、骨髓、肾和扁桃体等，以肺及肝最为严重。只要个体免疫系统缺陷，它就会侵入机体，在营养丰富的深部组织器官生长繁殖，造成器官损伤。桑葚状细胞团、腊肠状细胞和横壁3大特点是在组织中生长的形态学特征。流行于东南亚及我国云南和两广地区。感染高危人群，如HIV/AIDS患者、器官移植或造血干细胞移植患者、IFN-γ抗体阳性患者、吸食新型毒品等有效治疗药物包括两性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑等。

二、荚膜组织胞浆菌特点：以美洲型为多见，2～4μm大小，卵圆形、芽生、有荚膜的孢子，一端较尖，一端较圆，周围有一个似荚膜的亮圈，通常寄身于巨噬细胞内、单核细胞、中性粒细胞内或细胞外，有时在组织细胞外，多聚集成群。

荚膜组织胞浆菌为双相型真菌，环境温度低于35℃时，以霉菌形式（菌丝相）存在，形成球形小分生孢子（2～6 μm）；在组织内温度为35～37 ℃时，则形成酵母型（组织相）。系土壤腐生菌，鸟粪和蝙蝠粪是重要的病菌载体，故常生长于洞穴、学校操场、鸡舍、鸟巢、腐木和陈旧的建筑中。搅动这些场所会导致孢子的吸入而引起感染，也可经皮肤、胃肠黏膜感染。主要流行于美洲大陆、东南亚、非洲等，本病临床表现多样，以发热、肝脾肿大、血细胞减少为多见，确诊需病原学证据。人群普遍易感，尤以免疫缺陷者、婴幼儿和老年患者最为多见，男性多于女性。有效治疗药物包括两性霉素B、脂质体两性霉素B、两性霉素B脂质复合物以及伊曲康唑等。建议轻中度患者首选伊曲康唑治疗,重症患者首选两性霉素B。

三、利杜体特点：通常被巨噬细胞吞噬，呈圆形或椭圆形。胞质淡篮色，胞膜薄，有一个较大的核，圆形团块状，呈紫红色，位于虫体的一侧。动基体位于核旁，细小、杆状、着色较深。形似“船尾一把小雨伞”。

利杜体即黑热病的病原体，又称杜氏利什曼原虫感染。黑热病潜伏期一般为3～6个月，主要表现为长期不规则的发热、脾脏肿大、贫血、消瘦、全血细胞减少、血清球蛋白增加。有时皮肤可出现斑丘疹，红斑或色素减退斑，感染较重的患者面部、四肢等处皮肤逐渐呈暗黑色，如果感染得比较重，有些患者皮肤会变黑，所以称之为黑热病。黑热病的传播媒介是白蛉，白蛉叮咬患有黑热病的病人、病犬以及某些野生动物后，即可感染利什曼原虫。当带虫的白蛉再叮咬人时，人就会被感染。目前常用药物有两性霉素B、5价锑制剂、葡萄糖酸锑钠等。

四、以上三者特征要点鉴别归纳如下（图片引用来自于南五检验平台）：

案例总结

本案例，患者艾滋病合并TSM，其本身健康状况较差，感染的症状又受到其他病症表现所掩盖。外周血中出现少量的菌体被检出，发现该患者疾病的“真凶”，在一定程度上给予临床早期预警，及时尽快干预治疗。TSM起病隐匿，易导致全身播散性感染，若治疗不及时，死亡率高达91.3%，即使接受抗真菌治疗，死亡率仍可达26.7%[7]。

有研究指出，对TM感染早期予抗真菌及艾滋病ART治疗，病情将得以好转，因此TM的早期发现对改善疾病预后极为重要。

在此案例中临检工作人员多方联合分析：SF-Cube技术给予我们提示信息，帮助分析样本，血常规参数结果+散点图形+仪器报警，提示宏观性的异常，如果只简单看项目结果数值的高低，没有结合仪器的报警和散点图形分析，可能就会造成误诊漏诊。完善的血常规显微镜复检规则，能够从大量的临床送检标本中筛出异常，通过微观镜检阅片确认标本异常的性质，减少漏检误诊，保证检验结果的准确，同时也能够为临床有效缩短诊疗时间，便于临床后期完善相关检测明确诊断，做好一名疾病战场上合格的检验侦察兵。

检验科应多与临床沟通，把有效价值的信息及时传递提示临床，方便临床全面掌握患者情况，以采取有效的应对措施，让每一份报告单在临床的诊断治疗工作中起到重要的作用，以“数值化”向“文字化”转型，提高检验报告及备注建议“含金量”。

专家点评

点评专家： 陈贤华 柳州市柳铁中心医院检验科主任技师

马尔尼菲篮状菌形态特征似“斗鸡眼”及“一河两岸”，且是篮状属中唯一具有温度依赖的双向菌。目前在疾病诊治中，检验项目多元化，常规项目检测可以为我们筛选出宏观性异常，镜检手段属于微观性的侦察，明确诊断需要结合临床及综合各项检测手段，包括结合病原学培养、质谱、测序等，但是形态学起导航作用，能够较早的发现线索，指引临床诊断及鉴别诊断方向。

从实验室的角度出发，作为检验人，形态学是基础，镜检不能丢，勿让实验室复检规则形同虚设，本案例通向疾病查因的道路上，形态学犹如基建的基石至关重要。同时TM应与其他内含物进行鉴别，正确识别内容物，首先就能排除杜氏利什曼原虫感染，为该疾病诊断排除寄生虫感染，缩小查因范围，结合病原学最终明确诊断。细胞形态学检验者要不断学习各专业的理论知识，积累细胞形态学实战经验，提高鉴别诊断能力。

日常工作中，做好一名疾病战场上合格的检验侦察兵，遇到问题、发现问题及时与临床沟通联系，把信息传递给临床，方便临床全面掌握患者情况，采取必要的治疗措施。

此病例一经发现就即时与临床医生进行了全面、深入地沟通，说明检验与临床经常、及时、有效沟通的必要性。

参考文献

[1] Huang X，He G，Lu S，et al.Role of Rhizomys pruinosus as a natural animal host of Penicillium marneffei in Guangdong， China[J].Microb Biotechnol，2015，8（4）：659-664.

[2] 刘莉, 张仁芳, 沈银忠, 等． 首次住院艾滋病患者机会性感染的特点． 中华传染病杂志, 2013,31：97－100．

[3] Hu Y，Zhang J，Li X，et al.Penicillium marneffei infection：an emerging disease in China[J].Mycopathologia，2013，175 （1-2）：57-67.

[4] 卢业成，郑师陵，陈万山，等。骨髓检查在艾滋病合并播散性玛尔妮菲青霉菌感染早期诊断中的应用，中华临床感染病杂志，2008，1（2）：69-72.

[5] 徐志平，严立，彭丽，等．误诊为肺结核的马尔尼菲青霉菌病2例 并文献复习[J]．第三军医大学学报，2016，38(14)：1686·1689.

[6] 刘桂红, 顾莹莹, 姜桔红, 等. 播散性马尔尼菲青霉病累及中枢神经系统1例并文献复习[J]. 临床与实验病理学杂志, 2012, 28(5):573–575.

[7] 黄舒，邱跃灵，钱树苑，等. 马尔尼菲青霉病1例并文献复习[J]. 临床肺科杂志，2018，23(2):378–380.

编辑：笪文武 审校：陈雪礼