感染HIV，如果未及时治疗会带来哪些风险？

根据在丹佛举行的逆转录病毒和机会性感染会议（CROI 2024）上发表的研究结果：

推迟开始抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒感染者在几年后继续面临更高的艾滋病诊断、严重的非艾滋病疾病或死亡的风险，这似乎与更高水平的炎症有关。

美国国家过敏和传染病研究所的医学博士Kanal Singh和INSIGHT START研究小组的同事总结说，这些发现强调了早期诊断HIV以促进早期治疗的必要性。

在HIV药物更难使用并引起更严重副作用的时候，开始抗逆转录病毒治疗（ART）的最佳时间是有争议的。START（抗逆转录病毒治疗战略时机试验）比较了即刻抗逆转录病毒治疗与延期抗逆转录病毒治疗的效果，旨在确定风险和收益之间的最佳平衡。

该试验在35个国家招募了4,600多名以前未经治疗的成年人，他们进入研究时CD4 T细胞计数超过500。他们被随机分配到立即开始治疗或延迟治疗，直到他们的CD4计数低于350或出现艾滋病症状。

该试验于2015年提前停止，当时一项中期分析提供了明确的证据，表明在免疫功能大幅下降之前尽早开始治疗会带来更好的结果。

正如《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）所描述的那样，立即治疗与艾滋病相关事件（机会性感染和艾滋病定义癌症）、严重非艾滋病事件（心血管疾病、晚期肾病或肝病和非艾滋病癌症）或死亡的综合终点风险降低57%相关。基于这些和其他发现，治疗指南现在建议在HIV诊断后尽快开始抗逆转录病毒治疗。

当这些结果揭晓时，START试验的随机部分被停止，研究被揭盲，所有参与者都被建议开始治疗，但随访继续评估长期结果。2022 年，研究人员报告说，延迟抗逆转录病毒治疗和治疗开始后持续多年的严重非艾滋病疾病的过度风险有关。

Singh的团队试图确定长期炎症是否有助于解释为什么延迟治疗的人即使在开始治疗后仍然有并发症和死亡的风险增加。从感染的最初阶段开始，HIV就融入人体细胞，并建立了抗逆转录病毒药物无法到达的持久储存库。

另一项START分析先前表明，早期开始治疗的人的病毒库要小得多。虽然抗逆转录病毒药物可以控制HIV复制，但这种持久性病毒仍可引起慢性免疫激活和炎症，从而导致各种健康问题。病毒复制在没有治疗的情况下持续的时间越长，这种情况就越难逆转。

在一项START子研究中，炎症和血液凝固的生物标志物，包括白细胞介素6（IL-6）和D-二聚体，在基线、研究开始八个月时以及此后每年测量一次。

比较了从研究开始到2015年的生物标志物水平，即刻治疗组和延迟治疗组。与即刻治疗组相比，延迟治疗组在此期间的IL-6和D-二聚体水平显著升高。在研究揭盲后，延迟治疗组的水平仍然较高，尽管差异有所减小。

这项新的分析包括来自2,114名START参与者的数据，研究了该时期生物标志物水平与随后发生的艾滋病、严重非艾滋病事件或2016-2021年期间死亡之间的关联。

截至 2016 年 1 月，延迟治疗组 87% 的参与者已开始治疗，距离 ART 开始的中位时间为 2.5 年，79% 已实现病毒抑制。正如预期的那样，几乎所有被分配到即刻治疗组的人（99%）都开始了抗逆转录病毒治疗，94%的人接受了病毒抑制。

总体而言，2016年至2021年期间记录了126例艾滋病、严重非艾滋病事件或死亡病例。比较即刻治疗组和延迟治疗组，前者在这些结局中的风险降低了约70%，但这没有达到这一时期的统计学意义阈值（p = 0.07）。

然后，研究人员比较了IL-6和D-二聚体水平最高四分位数的参与者与三个四分位数较低的参与者的结果。

有趣的是，他们发现，在2015年之前，在即时和延迟治疗组中IL-6和D-二聚体水平最高的人，在2016-2021年期间出现并发症和死亡的风险大约是其两倍。

“与立即开始ART相比，ART延迟在START随访期间导致更高水平的全身炎症，”研究人员总结道。“我们的研究结果强调了早期诊断HIV的必要性，这可以促进ART的早期启动，从而缩短可能导致未来炎症相关不良临床事件的病毒血症持续时间。

作为一个限制，他们指出，六年内事件的适度总数限制了他们在治疗前评估炎症对需要更长时间才能显现的事件（如心血管疾病和癌症）的影响的能力。