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2024年年初，央视新闻报道了一起恶劣的倒卖医保药品案件。犯罪嫌疑人教唆参保患者在多地多家医院开出医保药品，并低价收购。药品经多级药贩转手，最后在正规药店销售。案件查获的非法倒卖药品达9吨，涉案金额达2亿元。
医保药品“回流”是骗取医保基金的常见手段，造成了严重的医保基金流失。科学有效遏制医保药品“回流”、维护百姓用药安全和医保基金安全是当务之急。
门诊慢特病制度存在漏洞
医保药品“回流”情况之所以存在，主要有以下几方面原因。
首先，我国药品追溯制度尚不完善。早在2016年，我国就出台相关文件，要求建立机制，实现药品生产、流通和使用全过程来源可查、去向可追。但受限于技术、投入等因素，目前“多码并存”的现象依然存在，难以实现相关信息共享。这给辨认“回流”药品带来了一定的困难。
其次，门诊慢特病保障政策较为粗放。在资格确认方面，门诊慢特病资格的确认尚存漏洞，虚构病历骗取门诊慢特病资格的现象持续存在。在医保药品管理方面，缺乏专门统一目录、保障标准不够精准等情况多见，部分地区存在“过度保障”现象。在处方管理方面，相关部门并未对参保人购药行为作出必要限制，参保人在短时间内可以重复购买相同药品。在医保药品“回流”方面，这些因素叠加表现为单个参保人购买超出其实际需求量的药品，或者某个地区特定药品出售数量明显异常。
最后，门诊慢特病用药监管难度大。参保人在购买医保药品后，是否使用了相应药品，不便查明。不法人员利用监管“黑箱”，轻则把药品提供给亲友使用，重则恶意超剂量重复开药甚至倒卖药品。
建立完善预防机制和监管制度
为了遏制医保药品“回流”，建立完善有效的预防机制和监管制度至关重要。
完善药品追溯制度。2024年1月1日起实施的《药品经营和使用质量监督管理办法》强调，建立并实施药品追溯制度。对于现实中存在的“多码并存”现象，应当先做到药品监管码“应有尽有”，再实现“全面统一”，如此将有效遏制医保药品“回流”。
加强数据共享交换。整合医保部门、医疗机构、零售药店以及药品生产经营企业等各方数据，建立统一数据共享平台，实现数据实时更新和交换。运用大数据、人工智能等技术，对相关数据进行深度分析，及时发现异常数据和风险点，并发出预警提示。
完善医保稽核管理制度。厘清医疗保险行政监督和医疗保险经办管理的关系，综合运用民事和行政处罚手段，实现精准约束。加强行政执法与刑事司法之间的衔接，加强执法机关和司法机关之间的联合协作，发挥刑事处罚的威慑力。针对医保药品“回流”等重点问题及一些重点区域、重点单位，定期开展专项检查和整治行动。
建设稽核管理专业队伍。适当增加人员岗位和编制名额，不断推进稽核管理专业人员能力建设，以有效应对复杂、隐蔽的骗保行为。根据当前服务需求，加强医保部门与高等院校的合作，推动高校开设兼具医学、法学、网络技术等内容的服务于医保行业的特殊专业。
规范医保定点机构行为。健全行业信用体系，将所有定点医疗机构和相关医护人员、定点零售药店纳入医保诚信监管体系。规范定点医疗机构医疗服务行为，完善内部监管机制。规范定点零售药店医保卡使用行为，参保人使用医保卡购买药品时，药店必须开具正规、真实的医保结算票据。细化医保服务协议，加强医保定点协议的科学性、可操作性。
发挥民间监督力量。聚焦打击欺诈骗保等主题，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，营造良好舆论氛围。建立奖励机制激发群众活力，形成共同监督格局，让医保药品“回流”等违规行为无处遁形。广泛宣传医保专业知识，提升参保人对于医保政策的认知度和理解力。
文：北京中医药大学人文学院法律系 王崇宇 邓勇
编辑：宁艳阳 张漠 管仲瑶
校对：李诗尧
审核：秦明睿 徐秉楠
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