一例大细胞性贫血病例的探索历程

【第三届检验与临床（血液与体液）案例展示全国决赛稿件】

作者 | 方增辉1，严璨1，陈丽2

单位 | 金华市中心医院：1.检验科，2.血液科

前 言

贫血是指外周血单位体积血液中的血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容低于可比人群正常值下线，其中以Hb最为可靠，为临床诊断贫血最常用的实验室指标。根据MCV可对贫血分为小细胞性贫血、正细胞性贫血及大细胞性贫血，其中大细胞性贫血以巨幼细胞贫血(MA)、MDS和溶血性贫血最为常见。

叶酸或维生素B12的缺乏可以引起MA，在没有骨髓检查的情况下，临床的判定主要通过检测叶酸和维生素B12水平。那么叶酸和维生素B12正常的患者，会不会也是个MA？导致叶酸或维生素B12正常的原因是什么呢？通过这个完整的病例，进一步说明了检验科应与临床科室沟通，从而帮助临床更好的了解检验方法学，更好的服务临床与患者。

案例经过

患者，女性，63岁，因“四肢伴腰部麻木1月”，于2023年6月28日来我院门诊就诊，血常规检查发现Hb 74g/L，为进一步治疗及查明病因，拟“贫血待查”收入血液科。病程中四肢及腰部麻木，偶有头晕，乏力感。贫血貌，浅表淋巴结未触及，胸骨无压痛，肝脾肋下未触及，全身皮肤未见出血点，神经系统检查阴性。入院诊断：中度贫血待查：MDS?，腰椎间盘突出。

入院后完善相关检查。血常规结果：

生化免疫检查:

自身抗体谱检查：

由于怀疑MDS，临床送检骨髓涂片、骨髓活检、流式免疫分型、染色体分析及分子生物学（MICM）等检查。最后，综合临床症状、MICM以及治疗性诊断，该病为巨幼细胞性贫血。

检验案例分析

该患者以贫血入院，血象表现为大细胞性贫血。对于大细胞性贫血，我们主要考虑以下几种疾病：溶血性贫血、MA以及MDS。对于疾病的考虑，我们应该从良性到恶性，因此首先考虑溶血性贫血。

对于溶血性贫血，该患者存在自身抗体，我们就想到有没有自免性溶贫可能。但该患者临床体征无黄疸，生化检查胆红素正常，间胆也正常，RET％也没有明显升高，外周血未见有核红细胞，coombs试验也是阴性的，因此基本排除了溶贫。

我们想到会不会MA？因此我们对临床送检的骨髓涂片进行检查。结果：粒系增生尚活跃，晚幼粒、杆状核可见巨幼变，外周成熟粒细胞胞核分叶过多；红系增生明显活跃，可见各阶段巨幼红细胞；巨核细胞数量正常，可见部分巨核细胞核分叶过多。

对于这个骨髓象，我们首先考虑了MA骨髓象。结合该患者的临床表现“四肢伴腰部麻木1月”，具有周围神经病变，好像也符合MA。但是，我们看到生化结果，又有点犯怵了，这个患者的叶酸和维生素B12的结果是正常的，因此我们觉得有没有真的是MDS的可能，因此下了以下结论：首先考虑MA，MDS待排。

临床也送检了免疫分型等检查，但由于其外送时间较长，由此更加显现出我们形态学的重要性。尽管我们首先考虑MA，但叶酸和维生素B12的结果正常，临床还是倾向于MDS，患者由于状况良好，要求出院。因此临床以MDS的出院诊断让患者出院，并开了一些化疗药物。

我们还是坚信此患者为MA，但造成检测结果与骨髓象不一致的原因是什么呢？会不会是我们做的结果不准确，因此第二天又重新做了一遍，发现结果还是正常的。就在这时候，我们发现该患者的同型半胱氨酸的结果非常高，将近10倍。

我们翻阅资料发现，同型半胱氨酸代谢中需要维生素B12和叶酸，当血液中的维生素B12和叶酸过低，会使血中同型半胱氨酸浓度增高。难道这个患者的叶酸和维生素B12真的是很低的？这个结果正常难道是一个假性正常？带着这个疑问，我们去免疫室寻找原因。通过对维生素B12检测方法学的研究，我们发现其检测方法为化学发光法。

此方法具有一个方法学的局限性：约50％的恶性贫血患者有内因子抗体。反应体系中的维生素B12结合蛋白为纯化的内因子，纯化内因子会降低维生素B12类似物对维生素B12水平检测的干扰，但纯化的内因子并不会消除内因子阻断抗体对试验的干扰，二次内因子阻断抗体会结合体系中的内因子试剂，造成维生素B12水平的假性升高[1-3]。

因此，我们有个猜测，因为该患者体内存在内因子抗体，才会造成维生素B12结果假性正常。况且该患者的自身抗体和抗磷脂抗体也是阳性的，更加支持了我们的猜测。我们立马联系临床，告诉临床我们的推断及猜测，建议临床送检一个抗内因子抗体，临床医生也听取了我们的意见。结果显示抗内因子抗体IgG：阳性；抗胃壁细胞抗体：阳性。因此再次通知患者，对患者使用了叶酸片和甲钴胺片，4天后复查，结果与刚入院的结果比对如下：

同时，外送结果如下：

内因子抗体检测单

第二次复查血常规

骨髓活检：结果提示粒红比例减低，部分细胞巨幼样变，未见明显异型增生及特征性病理改变，增生性贫血可能。

免疫分型：骨髓流式提示有核红细胞比例增高，粒系减少伴细胞分化成熟欠佳，可见少量髓系原始细胞。

细胞遗传学：骨髓细胞染色体核型结果：46，XX[20]。

分子生物学检查：该样本未检出与疾病相关的共突变基因位点。

因此，根据患者有“四肢伴腰部麻木1月”的临床表现，各种实验室检查以及MICM的检查，该大细胞性贫血为MA，且在叶酸和甲钴胺片的治疗下，病情逐渐好转。

临床案例分析

该患者为中老年妇女，外周血两系减低，为大细胞性贫血，实验室贫血三项检查提示叶酸、维生素B12正常，LDH增高，临床就初诊实验室检查结果综合考虑为MDS。

骨髓穿刺提示MA骨髓象，但由于对维生素B12检测方法认知的局限性，一贯的认为叶酸和维生素B12正常的大细胞性贫血更加倾向于MDS。因此，在患者要求出院的情况下，对其进行了MDS的诊断及治疗。幸亏在检验科医生的沟通下，让我们对于叶酸和维生素B12的检测方法有个新的认知。

此患者存在自身抗体，且同型半胱氨酸的结果非常高，因此检验科怀疑是不是维生素B12的假性升高导致的结果正常，而导致假性升高的原因是因为患者体内存在各种自身抗体，包括内因子抗体。

我们听从检验科的建议，加做了个内因子抗体，结果显示为阳性。我们就立马联系患者，对患者使用了叶酸片和甲钴胺片治疗，4天后复查结果，患者的三系有了明显的改善。同时，MICM的检查结果都不能支持此患者的MDS的诊断。

综上所述，结合患者“四肢伴腰部麻木1月”的临床表现，同型半胱氨酸的明显升高，自身抗体及内因子抗体的存在，MICM的诊断，此患者为一个“维生素B12正常”的巨幼细胞性贫血。

知识拓展

大细胞性贫血的鉴别诊断主要在于MDS和巨幼细胞性贫血。骨髓增生异常综合征（MDS）是一组具有遗传和临床异质性的克隆性造血干细胞疾病，特征为髓系造血细胞一系或多系发育异常、外周血细胞减少和急性髓系白血病转化风险增加。骨髓的“造血病态”是MDS细胞形态学的诊断关键，表现为以下方面：

一：红细胞：涂片可见大、巨红细胞，幼红细胞可见巨幼样变，双核、多核、核碎裂、核出芽、核畸形、核间桥，核周有空晕或空泡，胞浆可见沉淀物，H-J小体等病态。

二：粒细胞：核浆发育不平衡，粒细胞巨幼样变，幼稚粒细胞出现核固缩、双核、多核、环形核，成熟粒细胞可见pelger-Heute畸形，胞浆可见颗粒减少或无颗粒。

三：巨核：可见巨大血小板、畸形血小板，微小巨核、小巨核、单圆巨核、双圆巨核以及多圆巨核。

四：铁染色：在MDS-RS的骨髓涂片中，环形铁粒幼细胞≥15％（如果存在SF3B1突变，环形铁粒幼细胞≥5％）[4-5]。

MA是由DNA合成障碍所致的一组贫血，其特征是受累细胞的胞核和胞浆发育不同步，骨髓造血细胞形态表现为幼红细胞和幼粒细胞的巨幼变，外周血涂片可见大、巨红细胞及中性粒细胞分叶过多。MA的骨髓形态学如下：骨髓增生以红系增生为主，各系均呈巨幼变特点，可见双核、多核红细胞，胞核发育落后于胞浆，呈“浆老核幼”，可见巨晚幼粒细胞、巨杆状核粒细胞。维生素B12或叶酸结果减低，故补充有效[6]。

案例总结

在大部分情况下，MA会存在叶酸或维生素B12的减少，此时临床医生会优先考虑MA。有报道称，部分维生素B12缺乏的MA患者的维生素B12并未减少，造成这种结果的原因可能患者体内存在内因子抗体，是检测方法学的局限性造成的。

在临床上，对于维生素B12正常的大细胞性贫血的患者，其骨髓涂片如果倾向于MA，这时候我们可以对患者的维生素B12代谢产物，比如同型半胱氨酸进行检测，其检测结果偏高时，我们应怀疑是否存在维生素B12检测结果的假性增高的可能。应及时通知临床医生，加做个内因子抗体的检测，从而证实其存在，临床医生可以用甲钴胺片及时治疗，以免误诊。

通过此病例可以看出，在科学技术发展，甚至AI技术会取代人类的今天，还是需要人类的眼睛去观察、判定，还是需要人类了解和熟悉各种技术的优越性和局限性，最重要的还需要人与人之间的交流。

从血象及生化的各种检查中我们可以初步给疾病的诊断定个方向，但对于疾病的明确诊断及鉴别诊断，需要我的肉眼去观察，需要我们的大脑去思考，需要我们的语言去交流。一直相信一句话：AI是不会直接取代人类，只是会取代不会使用AI的人。因此，对于检验人员，不仅要求检验技术的水平过硬，还要要求理论基础的扎实，各种方法学的了解及熟悉，更需要与临床医生的及时沟通，才能不误诊、漏诊一个患者。

专家点评

点评专家：庄顺红主任

对于MA的诊断经常依赖于患者的病史、临床表现、临床实验室检查以及细胞的形态学表现。本案例患者因“四肢伴腰部麻木1月”来我院，未见消化道疾病等相关病史，而且实验室检查的叶酸和维生素B12的结果是正常的，因此临床高度怀疑是MDS。通过骨髓细胞学的检查，并发现实验室检查结果的相互矛盾，因此检验科人员怀疑维生素B12正常是由于存在内因子抗体，方法学上的局限性，导致其结果的假性正常。与临床进行及时沟通后，对患者的治疗方案进行了修改，避免了误诊。本案例真实、可靠，临床资料与数据非常完整，反映了检验与临床沟通的重要性，提高临床诊断的准确性。

参考文献：

[1]Yang D T,Cook R J.Spurious Elevations of Vitamin B12 with Pernicious Anemia[J].N Engl J Med,2012,366(18):1742-1743.

[2]Boven L A,Van Wijnen M.False normal vitamin B12 levels caused by assay error[J].Blood,2011,118(3):492.

[3]Carmel R,Agrawal Y P.False elevations of vitamin B12 levels due to assay errors in a patient with pernicious anemia[J].N Engl J Med,2112,367(4):385-386.

[4]中华医学会血液学分会.骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（2019年版）[J].中华血液学杂志.2019,(2).

[5]主编覃齐贤.临床血液学和血液检验[M].人民卫生出版社,2003.

[6]高秀茹,丁颖.老年人巨幼细胞性贫血骨髓象分析[J].中华医学检验杂志.1996,(6),56.

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志谢：感谢中元汇吉生物技术股份有限公司对【2023年第三届检验与临床（血液与体液）案例展示活动】的大力支持！

编辑：徐少卿 审校：陈雪礼