山东
在心脑血管疾病的控制和预防过程中，他汀类药物降血脂，降压药物控制血压，是非常常见的联合用药，一般说来，大多数主流的降压药与他汀类药物之间，不会发生显著的药物不良反应，但有一种新型的一线降压药，却应该注意其可能导致他汀类药物引发肌肉不良反应，甚至是横纹肌溶解的风险。
这个降压药就是——沙库巴曲缬沙坦，这个药物最早获批的适应症是用于心衰患者治疗，但随着临床数据的不断更新，目前沙库巴曲缬沙坦已经获批了治疗高血压的适应症，并在多个高血压诊疗指南中作为一线用药被推荐。
从降压作用来说，这个药物不但具有血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦的作用，同时其中的沙库巴曲还能够抑制利钠肽系统，抑制交感神经活性等多重作用，可以从多方面发挥降压作用，还具有减少心脏负荷，抑制和预防心室肥大，改善心室重构等多种作用。
沙库巴曲缬沙坦虽然降压护心作用都很好，但其与他汀类药物合用时，可能带来的药物相互作用风险，也是应该有所了解的。在《实用药物与临床》杂志上，曾经介绍过一例服用瑞舒伐他汀与沙库巴曲缬沙坦，导致横纹肌溶解的病例，这个病例虽然是单独出现的个体，其身体状况也比较复杂，但这种药物相互作用可能带来的风险，也是值得我们注意的。
该病例年龄67岁，因四肢无力入院，经查除高血压外，还有脑内陈旧性病变以及肺炎病变，患者有脑梗死和高血压史，常规服用抗血小板药物氯吡格雷，降脂药瑞舒伐他汀钙以及降压药用药方案中新调整加入了沙库巴曲缬沙坦。检查肌酸激酶水平发现，肌酸激酶升高已经超过正常值上限的15倍以上，同时尿液呈淡红色，伴有肌肉无力症状，由此判断患者出现了横纹肌溶解的问题！
鉴于此种情况，医生为其及时停用了瑞舒伐他汀，并采取了一系列的针对性治疗肺部炎症以及降低肌酸激酶水平的治疗，在患者的症状和指标出现改善后，调整用药方案中的瑞舒伐他汀为氟伐他汀，联合使用沙库巴曲缬沙坦使用，复查结果正常，顺利出院。
在这个病例中，患者经查出现了肺炎（新冠感染）症状，同时还有脑梗发作和高血压问题，同时使用上述药物导致了四肢无力，横纹肌溶解的问题，共病导致身体状态差，对药物的代谢能力下降，是导致横纹肌溶解的原因之一，但更主要的原因，也是我们值得注意的原因，还是沙库巴曲缬沙坦与瑞舒伐他汀之间的药物相互作用。
瑞舒伐他汀和沙库巴曲缬沙坦之间是如何发生药物相互作用的呢？这就要从这两个药物的代谢途径说起，瑞舒伐他汀主要通过肝药酶P450系统的CYP2C9代谢，还有大约10%通过肝药酶CYP2C19代谢，如果代谢瑞舒伐他汀的这两个肝药酶被抑制，瑞舒伐他汀的代谢就会受阻，导致药物的血药浓度增加，进而引发药物不良反应发生风险的增加。
从沙库巴曲缬沙坦的代谢途径来看，该药物在代谢过程中会抑制阴离子转运多肽OATP1B1和OATP1B3，这两个转运蛋白可以转运内源性物质，并介导多种临床常用药物，也包括了多种他汀类药物，因此，当转运蛋白被沙库巴曲缬沙坦抑制时，瑞舒伐他汀的转运就会受阻，从而提升其暴露量，引发药物过量带来的肌肉毒性风险。
当OAPT1B1被抑制时，不同的他汀受到影响后的暴露量影响也不一样，研究数据显示，对于因基因影响而导致OAPT1B1转运蛋白被抑制的人群，辛伐他汀的血药浓度可增加221%，匹伐他汀的血药浓度平均增加173%，阿托伐他汀，普伐他汀，瑞舒伐他汀的浓度分别增加了144%，90%，和87%，但氟伐他汀的血药浓度变化不大。这个数据虽然并不是针对沙库巴曲缬沙坦抑制作用的数据，但也是有参考意义的。
针对这种情况，在患者身体状态和指标恢复后，调整用药方案也是合理的，将降脂药更换为与沙库巴曲缬沙坦相互作用风险低的氟伐他汀，就解决了药物相互作用的风险，让患者在能够实现降压降脂的基础上，达到了合理的用药平衡。
总而言之，对于服用他汀类药物，特别是氟伐他汀以外的其他他汀药的朋友，如同需要同时服用沙库巴曲缬沙坦，应该结合自身情况考虑潜在的药物相互作用风险，特别是足量用药的患者（例如阿托伐他汀40mg，瑞舒伐他汀20mg剂量等），更要注意药物暴露量增加带来的肌毒性风险，并做好相应的定期监测。
他汀类药物联用沙库巴曲缬沙坦更合理安全的用药方式应该考虑两个方面，一是选择影响较小的他汀，如氟伐他汀等与沙库巴曲缬沙坦联用，二是考虑减低他汀类药物的药量，并做好相关监测，以确保用药的安全性。
参考文献：
卢丹丹,王声祥,王倩等.瑞舒伐他汀联合沙库巴曲缬沙坦致新冠患者横纹肌溶解1例[J]. 实用药物与临床, 2023,26(12): 1144-1147.
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