D-二聚体假性升高发现之旅

作者 | 朱光明

单位 | 泰安市第一人民医院

前 言

D二聚体是纤维蛋白原在凝血酶作用下分解为纤维蛋白单体，并在活化因子XIII作用下纤维蛋白单体发生交联，再经纤溶酶水解交联的纤维蛋白单体所产生碎片X、Y、D和E外，还产生D-二聚体等，即纤维蛋白降解产物（FbDP），其中D-二聚体是纤维蛋白降解产物的一种。

其水平的升高反映高凝状态和继发纤溶亢进，对血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血（DIC），深静脉血栓形成，脑血管疾病，肺栓塞，肝脏疾病，恶性肿瘤，外科手术后急性心梗等疾病均有重要的诊断价值。2023年10月21日遇到D-二聚体高达409020 ug/L，超出正常参考范围上限80倍！

案例经过

患者，女性，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴有发热，无恶心、无呕吐、无胸闷、无胸痛，体温在38.3℃左右，有脑梗死病史1年，于2023年10月21日下午来我院就诊呼吸科，以肺炎入呼吸科住院治疗。10月21日进行凝血五项检测中发现D二聚体反映曲线提示：抗原过量，然后使用仪器1/32稀释倍数，最终为：409020ug/L（图1所示）。

图1 患者D二聚体反映曲线

遇见如此高值D二聚体按照人机料法环处理：

1. 人：近期操作员工没有变更，查看上机标本顺序未发现异常，并且当天其他标本D二聚体检测结果未出现过如此异常结果，基本排除人因素；

2. 机：仪器光源未超出使用寿命，当天质控在控（图2所示），每天及时对仪器进行维护保养，并且当天其他标本D二聚体检测结果未出现过如此异常结果，所以初步排除仪器故障原因。

图2 D二聚体质控图

3. 料：试剂在校准期内和有效期内，并且当天正常配制，采血量和红细胞压积在正常范围内（图3所示），由于D二聚体采用免疫比浊法，此方法容易受到溶血、乳糜、黄疸影响，查看标本未发现此类情况（图4所示），标本有凝集或者微小凝块导致D二聚体升高，查看标本未发现凝块，微小凝块肉眼观察不到，建议重新采集检测结果一致，排除试剂和标本因素。

图3 患者血细胞分析检测报告

图4 患者凝血标本

4. 法：D二聚体检测原理使用免疫比浊法原理，并且当天其他标本D二聚体检测结果未出现过异常，排除方法学原因。

5. 环：室内湿度达到仪器所需温湿度，并且当天其他标本D二聚体检测结果未出现过异常，排除环境和临床护士采血原因。

通过人机料法环分析D二聚体结果准确可靠发送报告（如图5所示），立即电话告知相应科室主管医生，此患者D二聚体较高，是不是存在肺栓塞、DIC、静脉血栓等，建议立即排查以免危及患者生命。

图5 患者凝血五项检测报告单

病历资料：患者入院后以吸氧、心电监护，予以二羟丙茶碱、雾化吸入特布他林、布地奈德、乙酰半胱氨酸改善肺通气、左氧氟沙星抗感染联合哌拉西林舒巴坦钠抗感染、低分子肝素抗凝、保护胃粘膜及补液等对症治疗，并于10月22日凝血五项检查中D二聚体为206760ug/L（如图6）。

图6 患者凝血五项检测报告单

从10月21日检查结果来看，似乎使用低分子肝素有效果，D二聚体下降一半。继续使用低分子肝素治疗，分别在10月27日、31日和11月3日检测D二聚体为7980ug/L、5930ug/L、4760ug/L（如图7、8、9），D二聚体持续降低，符合低分子肝素治疗效果。

图7 患者凝血五项检测检测报告单

图8 患者凝血五项检测检测报告单

图9 患者凝血五项检测检测报告单

患者以发热症状入院，入院后诊断为肺炎，经过治疗后肺炎好转，建议出院，出院医嘱：1、注意休息，避免受凉；2、继续药物治疗，盐酸氨溴索口服液、盐酸二氧丙嗪片、瑞舒伐他汀钙片、利伐沙班片；3、15天后复查D二聚体。患者15天后来复查D二聚体，竟然发现D二聚体为265200ug/L，怎么D二聚体升上来了。

案例分析

患者10月21日以发热症状入院，入院后首次检测D二聚体为409020ug/L，主管医师给予低分子肝素治疗，10月22日D二聚体检测结果为206760ug/L，低分子肝素治疗有效，随后在10月27日、31日和11月3日检测D二聚体为7980ug/L、5930ug/L、4760ug/L，D二聚体持续降低，出院后一直口服抗凝药利伐沙班片。但是11月28日患者来我院复查D二聚体为265200ug/L，让人大吃一惊，咨询患者有无不适症状，告知没有不适症状，于是产生疑问什么导致D二聚体结果如此高？

01

分析一：是否存在深静脉血栓（DVT）

深静脉血栓（DVT）是由于原发性或继发性危险因素引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。D二聚体对诊断深静脉血栓排除有重要诊断意义[1]。

患者彩超显示：双侧股静脉、股深静脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉内径正常，内-中膜增厚，欠光滑，附壁未见斑块回声；股总静脉、股浅静脉未见血栓。胸部CT检查：肺动脉CTA未见明显异常、主动脉粥样硬化、脂肪肝、肺炎。基本排除深静脉血栓、肺栓塞和急性主动脉夹层（如图10）,基本排除深静脉血栓。

图10 患者影像学报告单

02

分析二：存在急性心肌梗死（AMI）

D-二聚体对于诊断急性心肌梗死敏感性与特异性不高，在急性心肌梗死患者中D二聚体也可以正常，因此D二聚体阴性不能排除无急性心肌梗死[2]。此患者肌钙蛋白I、心肌酶谱都在正常范围（如图11、12），并且患者无胸痛胸闷临床表现，基本排除急性心肌梗死。

图11 患者肌钙蛋白I、IL-6、PCT检测报告单

图12 患者血液生化报告单

03

分析三：是否存在恶性肿瘤

恶性肿瘤患者存在凝血异常，对肿瘤组织的形成、血管生成和转移其重要作用，使肿瘤患者处于高凝状态，可引起D-二聚体升高[3]。查看患者病史，肿瘤标志物都在正常范围（如图13），影像学无肿瘤特征，基本排除存在恶行肿瘤。

图13 患者肿瘤标志物检测报告单

04

分析四：是否存在肾功能不全

肾功能不全患者由于凝血系统和溶解系统的异常导致血液处于高凝状态，研究表明功能不全患者在肾脏的小血管内有微血栓形成，导致D二聚体升高，随着肾小球滤过率下降，D二聚体升高明显[4]。

患者尿素氮为2.7mmol/L,肌酐为49.6umol/L（如图14），肌酐清除率为90ml/min（正常范围80~120ml/min）,都在正常范围内。基本排除肾功能不全。

图14 患者血液生化报告单

05

分析五：是否弥漫性血管内凝血（DIC）？

弥漫性血管内凝血（DIC）是由于循环血液内凝血机制被外源性或诱生性促凝物质弥散性地激活,超过了体内天然抗凝机制的制约能力,促发了微小血管内广泛性纤维蛋白沉着(弥散微血栓形成)导致器官血流灌注障碍,功能衰竭。DIC不是一种疾病，是多种疾病基础上导致，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征[5]。

DIC诊断：

此患者以发热入院，无其他病史，根据彩超和CT检查以及DIC诊断排查基本排除DIC可能。

06

分析六：是否存在脑梗死？

脑梗死是一种最常见的缺血性脑血管病,是由于各种原因造成脑动脉闭塞,引起相应供血区域脑细胞缺血、缺氧、坏死,出现相应功能障碍。研究发现D二聚体的水平与脑梗的程度存在相关性，用来判断脑梗患者的预后。相关研究表明，心源性脑梗死患者血浆D二聚体水平相对于普通脑梗死患者提升较为明显[6]。

脑梗死诊断标准：血管影像学检查、影响动脉粥样硬化卒中危险因素、临床表现。此患者1年前患有脑梗死病史，难道又复发脑梗死？

患者无脑梗死临床表现，磁共振影像显示陈旧性多发性腔隙性缺血灶（如图15），基本排除复发脑梗死。

图15 患者脑部磁共振报告单

07

分析七：是否存在重型新型冠状病毒？

新型冠状病毒严重者可发展出凝血功能障碍，D-二聚体水平与疾病严重程度存在相关性。此患者新型冠状病毒核酸检测为阴性（如图16）。

图16 患者新型冠状病毒检测报告单

08

分析八：是否存在系统性红斑狼疮、类风湿关节炎？

实验室D-二聚体采用实验方法是免疫比浊法，在日常工作中常见引起的D-二聚体假性增高的原因是类风湿因子 （RF）、异嗜性抗体阳性等。系统性红斑狼疮、类风湿关节炎患者体内均存在着普遍的凝血-纤溶系统异常，并致使患者处于高凝状态或导致血栓形成，系统损害进一步加重。研究显示D-二聚体在系统性红斑狼疮、类风湿关节炎的早期诊断、疾病进展观察和疗效判断中具有重要意义[7]。建议此患者检测抗核抗体、RF等（如图17）。

系统性红斑狼疮（SLE）诊断标准如下：

类风湿关节炎诊断标准如下：

图17 患者抗核抗体12项检测报告单

按照系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎诊断标准诊断标准，此患者只有抗核抗体抗SmD1抗体阳性，排除类风湿关节炎疾病，不排除系统性红斑狼疮（SLE）疾病。

总之，引起D二聚体阳性不止上述七条原因，比如妊娠、年龄、新生儿窒息等等，最终考虑D二聚体假阳性，最常见引起D二聚体假阳性因素有RF、异嗜性抗体、人抗鼠抗体[8]等。因此使用聚乙二醇沉淀法后再次检测为380ug/L（如图18），豁然开朗，肯定有干扰物质存在，到底是抗SmD1抗体还是存在异嗜性抗体、人抗鼠抗体，不得而知。

图18 患者凝血五项检测报告单

知识拓展

D-二聚体（D-Dimers）是在纤溶系统作用下交联蛋白纤维产生的可溶性降解产物之一，在心脑血管疾病、自身免疫性疾病、DIC、肾功能不全、老年人、孕妇和肿瘤或感染性疾病等疾病具有重要临床诊断价值，常用于DVT和PE的排除，即当血浆中D-Dimer浓度低于某值（500 μg/L）时，基本可以排除DVT和PE。

由于D-二聚体采用的免疫比浊法，存在着假阳性，影响其检测主要的因素有类风湿因子(rheumatoid factor,RF)、异嗜性抗体(Heterophil antibody，HA)、人抗鼠抗体(human antimurine antibody，HAMA)。

辨别引起D二聚体假阳性方法常用的方法：

1. 稀释法：临床实验室最常用排除假阳性方法，不需要什么试剂，只需要采用不同稀释倍数，查看结果是否呈线性关系，如果呈线性关系基本确定没有干扰物的存在，但是样本干扰物质浓度含量低情况下，稀释法是可以有效的减少其的干扰，但不能够完全消除。

2. 更换不同厂家检测试剂：不同厂家D二聚体检测采用不同的方法，干扰因素和干扰程度不一致，因此可以通过采用不同厂家试剂复检的方法来判断D-Dimer检测的假阳性结果。

3. 同时加做纤维蛋白原降解产物检测：由于D二聚体是纤维蛋白降解产物一部分，D二聚体高同时FDP肯定升高，FDP值一般是DD的3-5倍，排除了D二聚体的假性增高。

4. 其他方法：超速离心、凝胶过滤或色谱、三氯乙酸沉淀、聚乙二醇（PEG）、阻断剂等方法，这些方法需要仪器或者试剂，由于假阳性少，一般不会预备这些试剂。

总 结

检验科是医技科室，辅助临床医生诊断患者疾病，每天工作量很大，每位工作人员不能像仪器一样，只要质控再控结果就可以发送，我们要为临床医生提供准确真实检验结果，只有这样才能让临床医生对患者疾病做出准确判断。我们经常遇见异常结果时要保持怀疑态度，通过人机料法环、病例资料以及沟通及时了解患者情况，对假阳性结果及时排除，以免影响临床医生做出诊断，既是为患者负责，也是为患者负责。

参考文献：

[1]孙强,胡莹,邱玉琳.D-二聚体联合纤维蛋白原监测在脑卒中患者下肢深静脉血栓形成预测及治疗指导中的价值[J].中国当代医药,2023,30(33):5-8+15.

[2]刘忠喜.D-二聚体在急性心梗溶栓治疗中的疗效观察[J].中西医结合心血管病电子杂志,2018,6(31):26+28.

[3]常菲菲,王琳琳,池叶楠等.D-二聚体在恶性肿瘤诊疗中的研究进展[J].北京医学,2021,43(11):1120-1122.

[4]廖彦,唐维政,姜丽玲.D-二聚体检测在慢性肾功能不全患者中的应用[J].四川医学,2010,31(06):849.

[5]孙昶. D-二聚体在脓毒症相关显性弥散性血管内凝血诊断中的临界值分析[D].中国医科大学,2022.

[6]崔伟华,刘斌,高晓慧等.脑梗死患者血清D-二聚体和纤维蛋白原降解产物水平与病情严重程度的相关性分析[J].慢性病学杂志,2021,22(04):630-631+634.

[7]章梁君,陈茂林,钟辉秀等.自身免疫性疾病D-二聚体水平测定及其临床意义[J].蚌埠医学院学报,2016,41(05):666-669.

[8]杨宏伟,樊一笋.免疫比浊法测定D-二聚体假阳性病例干扰分析[J].临床检验杂志,2022,40(05):361-363.

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

近期视频推荐

编辑：徐少卿 审校：陈雪礼