国家心力衰竭指南2023（完整版）发布！要点一文打尽

近日，由国家心血管病中心发起，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会联合中国医师协会心力衰竭专业委员会及中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会共同撰写的《国家心力衰竭指南2023》（完整版）（以下简称“指南”）正式发布。

指南共包括20部分，14个图，37个表，35个亮点。本文整理了指南的35个亮点，以飨读者。

35个亮点一览

亮点 1

优化了心衰的定义

心衰是一种复杂的临床综合征，定义包含3个方面：（1）心脏结构和（或）功能异常；（2）存在相应的临床症状和（或）体征；（3）生物标志物或心脏影像学检查或血液动力学检查异常。

亮点 2

更新了心衰的分类

在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）3 种基本类型基础上，HFpEF包含了射血分数正常的心力衰竭（HFnEF）和射血分数高于正常值的心力衰竭（HFsnEF）2种亚型 ，增加了射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）和射血分数恢复的心力衰竭（HFrecEF）2种特殊类型。

图1 心衰分类

亮点 3

更新了心衰的分期

将心衰分为4期：A期（心力衰竭风险期）、B期（心力衰竭前期）、C期（症状性心力衰竭）、 D期（晚期心力衰竭）。强调了心衰虽然是一种进展性疾病，但可以预防，早期干预也有可能逆转。

表1 心衰分期

亮点 4

更新了心衰的流行病学特征

根据最新发表的流行病学调查及注册登记研究结果，更新了我国心衰的患病率、发病率、死亡 率、住院率及不同类型心衰构成比的流行病学数据。

1.患病率

➤2017年调查结果显示，全球约有心衰患者6434万。

➤欧美发达国家成人心衰的患病率约为1%~3%。

➤中国高血压调查研究（CHS 2012~2015）结果显示，年龄≥35岁居民中加权的心衰患病率为1.3%，估计我国约有890万心衰患者。

➤我国一项6省市（内蒙古自治区、辽宁省、青海省、重庆市、海南省和浙江省）的城市职工基本医疗保险调查（2013~2017） 结果显示，年龄≥25岁城镇居民中年龄标化的心衰患病率为1.1%，估计我国约有心衰患者1210万 。

2.发病率

➤全球范围内，心衰发病率为1~20 例/1000人年，与地区及研究人群不同有关。

➤心衰发病率随着年龄增长而增长。我国一项6省市（内蒙古自治区、辽宁省、青海省、重庆市、海南省和浙江省）的城市职工基本医疗保险调查（2013~2017）结果显示，年龄≥25岁城镇居民年龄标化的心衰发病率为275 例/10万人年（即2.75例/1000人年），年龄25~ 64岁 、65~79岁和≥80岁的心衰发病率分别为158例/10万人年、892例/10万人年和1655例/10万人年。

3.病因

表2 心衰病因

亮点 5

首次在指南中提出了心衰“易损期”的概念及管理措施

首次在指南中提出心衰“易损期”概念，同时详细介绍了“易损期”的管理措施，包括出院前评估、出院前准备、出院后管理及早期强化治疗。

心衰“易损期”，指心衰住院患者在出院后3个月内，发生心血管死亡或心衰再住院的风险较高，因此，将这个时期称为心衰（出院后）的“易损期”或AHF和CHF之间的“过渡期”。

亮点 6

细化了生物标志物检测在心衰评估中的应用

包括B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、可溶性的生长刺激表达基因2蛋白（sST2）及半乳糖凝集素-3在心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评价、治疗效果评价、指导治疗及高危人群筛查中的应用。

表3 心脏生物标志物在心衰评估中的推荐类别和证据级别

亮点 7

细化了心衰的评估

包括临床评估、实验室检测、无创心脏影像学检查、有创检查和血液动力学监测、远程监测、运动耐量评估、生活质量评估、容量状态评估等。

1.临床评估

➤病史：评估重点是明确心衰的危险因素，查找发生的可能病因，寻找加重的可能诱因（Ⅰ，C）。

➤家族史：对可疑家族性或遗传性心肌病导致心衰患者，应开展包括至少3代亲属的家族史采集（Ⅰ类，B级）。

➤临床表现：主要为体循环淤血、肺循环淤血和（或）CO降低（低灌注）引起的症状和（或）体征（表4）。

表4 心衰患者常见的症状和（或）体征

2.实验室检测

心脏生物标志物检测（如BNP、NT-proBNP）、其他实验室指标检测（如全血细胞计数及铁代谢相关指标、白蛋白尿等）和基因检测。

3.无创性心脏影像学检查

表5 心衰的无创评估方法

4.有创性检查及血液动力学监测

表6 心衰的无创评估方法

5.其他评估

表7 远程监测、运动耐量、生活质量和容量评估

8.容量状态评估

亮点 8

优化了心衰的诊断流程

对于可疑心衰患者，突出了利钠肽检测在排除心衰诊断中的价值，以及超声心动图检查在诊断心衰中的核心地位。

图2 心衰的诊断流程

亮点 9

强调了心衰的预防

指南强调了心衰的预防，对心衰A期和心衰B期患者的一级预防均给予详细的推荐意见。

表8 心衰A期患者一级预防的推荐

表9 心衰B期患者一级预防的推荐

亮点 10

更新了HFrEF患者的药物治疗推荐

指南强调了ARNI或ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA及 SGLT-2 抑制剂 4 类药物是 HFrEF 患者药物治疗一线选择，提出了“新四联”联合方案。

图3 射血分数降低的心力衰竭的治疗

表10 射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）药物治疗的推荐

亮点 11

细化了ARNI在HFrEF患者的应用

对NYHA心功能分级Ⅳ级的HFrEF患者，指南不推荐使用ARNI；对 NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级，能够耐受ACEI或ARB情况下推荐换用ARNI，进一步改善患者预后。

表11 HFrEF患者应用肾素-血管紧张素系统抑制剂的推荐

亮点 12

更新了HFrEF患者的心脏植入式电子设备治疗

在ICD部分，对皮下ICD及可穿戴式ICD 做了推荐；在CRT部分，对希氏束起搏等生理性起搏做了推荐；对CCM也做了推荐；强调在GDMT应用3~6个月后再次评估心脏植入式电子设备的指征。

表12 HFrEF患者应用ICD的推荐

表13 HFrEF患者应用CRT的推荐

亮点 13

细化了HFpEF的诊断标准

包括以下 4 点：（1）具备 HFpEF 的人群特征，（2）具有心衰的症状和（或）体征，（3）LVEF≥50%，（4）存在左心室舒张功能不全和（或）心室充盈压升高的客观证据。

图4 射血分数保留的心力衰竭的诊断流程

亮点 14

强调了运动试验+有创性血液动力学

检查在HFpEF诊断中的价值对常规评估不能明确 HFpEF 诊断的患者，需要通过运动试+有创性血液动力学检查明确诊断，是诊断或排除HFpEF的“金标准”。

亮点 15

更新了HFpEF的治疗推荐

包括药物治疗和非药物治疗，在药物治疗部分，强调了 SGLT-2 抑制剂和利尿剂是治疗 HFpEF的一线选择；在非药物治疗部分，强调了运动训练在HFpEF治疗中的价值。

表14 射血分数保留的心力衰竭患者药物治疗的推荐

亮点 16

更新了 HFmrEF患者的药物治疗推荐

强 调 了 SGLT-2 抑 制 剂 和 利 尿 剂 是 治 疗HFmrEF的一线药物，RAS抑制剂、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂应该考虑应用。

表15 射血分数轻度降低的心力衰竭患者药物治疗的推荐

亮点 17

提出了HFimpEF和HFrecEF的诊断标准及管理措施

提出了新的关于 HFimpEF 和 HFrecEF 的诊断标准，详细描述了其流行病学特征，并对管理措施进行了详细推荐。

表16 HFimpEF或HFrecEF患者管理的推荐

亮点 18

强调了急性心衰的床旁临床分类

根据是否存在淤血和低灌注分为“干暖型”“湿暖型”“干冷型”和“湿冷型”4 种类型，同时与血液动力学测量指标比较，有助于指导急性心衰患者的治疗选择。

亮点 19

强调了急性心衰的初始评估和紧急处理

在急性心衰患者就诊后<1h 内要评估心原性休克和急性呼吸衰竭并紧急处理，就诊后 1~2h内要迅速识别致命性的急性病因和（或）诱因（英文缩写CHAMPRICT）并处理。

图5 急性心力衰竭的初始评估与紧急处理

亮点 20

强调了心原性休克的临床分期，优化了治疗

评估方面，强调了心原性休克的临床分期，有助于指导早期发现心原性休克患者；治疗方面，在病因治疗基础上，优化了药物治疗，并推荐短期机械循环支持。

表17 美国心血管造影和介入学会（SCAI）心原性休克临床分期标准

图6 心原性休克的管理流程

亮点 21

强调了心脏康复的价值和内容

强调了心脏康复在心衰患者综合管理中的价值，对心脏康复进行了积极推荐，详细介绍了针对心衰患者心脏康复团队的构成及主要内容。

亮点 22

明确了心力衰竭恶化的定义及临床情景

明确了心力衰竭恶化的定义，并且指出了心力衰竭恶化包含的3种临床情景，有助于相关临床研究的开展。

亮点 23

首次区分了晚期心力衰竭和终末期心力衰竭

首次明确了晚期心力衰竭和终末期心力衰竭的区别和联系，强调了要及时识别晚期心力衰竭患者，给予更高级治疗，避免进入终末期心力衰竭。

表18 晚期心力衰竭的诊断标准

亮点 24

细化了晚期心力衰竭的诊断和管理

诊断部分，细化了晚期心力衰竭的诊断标准；管理部分，细化了管理措施，包括及时转诊、优化药物治疗、机械循环支持、心脏移植、舒缓治疗和安宁疗护。

亮点 25

优化了右心衰竭的管理

包括右心衰竭的定义、病因、评估和诊断、治疗。在治疗方面，包括优化前负荷、降低后负荷和增强心肌收缩力。

1.定义

右心衰竭是由于右心系统心肌结构或功能异常，右心室前负荷（容量负荷）或后负荷（压力负荷）过重导致右心室射血（收缩）功能或充盈（舒张）功能受损 ，伴有体循环淤血的一种复杂的临床综合征。

2.病因

主要包括右心室受累的原发性心肌病、右心室心肌缺血和心肌梗死或心肌炎、外科心脏术后、各种引起右心室容量负荷增加的疾病（如先天性心脏病、瓣膜性心脏病）及右心室压力负荷增加的疾病（如不同类型肺动脉高压、肺栓塞、肺动脉瓣狭窄等）。

3.评估

表19 右心衰竭的评估

4.诊断

诊断标准包括以下几点：

（1）存在可能导致RHF的病因；

（2）存在与RHF相关的症状和（或）体征；

（3）存在右心结构和（或）功能异常及心腔内压力升高的证据。

主要来自心脏影像学检查，首选TTE 检查；CMR 检查是评估右心结构和功能的重要方法 ；PAC检查是评估心腔内压力升高和PH的“金标准”。

5.治疗措施

（1）优化前负荷：容量管理是RHF 治疗的关键，RHF治疗前须先确定患者的容量负荷 状态。如果存在容量超负荷，推荐静脉应用袢利尿剂，降低心脏前负荷（Ⅰ类，C级）；如果合并低钠血症或肾功能恶化倾向，可以考虑联合托伐普坦治疗（Ⅱb类，C级）；如果存在利尿剂抵抗，可以考虑超滤治疗（Ⅱb类，C 级）。如果存在容量不足或低血压，应该考虑补液治疗（Ⅱa 类，C 级）。

（2）降低后负荷；对于PH引起的RHF，推荐根据指南应用靶向药物治疗（Ⅰ类，A级），包括内皮素受体拮抗剂、前列腺素类似物、PDE-5 抑制剂及口服 sGC 刺激剂——利奥西呱等。对于肺部本身疾病、其他肺部异常状态（肺不张、肺渗出、肺部感染等）及异常通气状态（如呼吸性酸中毒引起肺血管收缩）引起的肺血管阻力升高，应给予积极的治疗和纠正。

（3）增强心肌收缩力：对于 RHF合并低血压、组织低灌注或CS的患者，应该考虑应用正性肌力药，包括左西孟旦、米力农、多巴酚丁胺等（Ⅱa类荐，C级）；可以考虑联合血管收缩药 ，如去甲肾上腺素（Ⅱb 类，C 级）。RHF 合并房颤伴有快速心室率的患者，可以考虑应用地高辛治疗，有助于缓解症状（Ⅱb类，C级） 。

亮点 26

细化了心衰不同病因或合并症管理

详尽列举了心衰患者心血管及非心血管病因或合并症的诊断和治疗措施，强调了合并症管理在心衰管理中的价值。

亮点 27

细化了心衰合并心房颤动的管理

针对心衰合并心房颤动的抗凝治疗、急性心衰发作患者的心室率控制、慢性心衰患者的心室率控制及节律控制，均给予详细推荐（图和表），提高了临床可操作性。

图7 心力衰竭合并心房颤动/心房扑动的治疗流程

表20 心衰合并心房颤动/心房扑动治疗的推荐

亮点 28

细化了心衰合并瓣膜性心脏病管理

针对心衰合并瓣膜性心脏病（包括主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全及三尖瓣关闭不全）的管理均给予详细推荐（图和表），提高了临床可操作性。

表21 心力衰竭合并瓣膜性心脏病治疗的推荐

图8 症状性重度主动脉瓣狭窄的治疗流程

图9 严重继发性二尖瓣关闭不全的治疗流程

亮点 29

更新了心衰合并2型糖尿病药物推荐

针对心衰合并2型糖尿病患者的药物治疗，包括SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂及 DPP4-抑制剂等均进行了更新。

表22 心衰合并2型糖尿病治疗的推荐

亮点 30

细化了心衰合并慢性肾脏病药物推荐

针对不同分期的慢性肾脏病合并不同类型的心衰患者的药物治疗进行了详细推荐，并且根据治疗反应进行相应的调整。

图10 慢性肾脏病患者的心衰相关指南指导的药物治疗

亮点 31

更新了心衰合并铁缺乏的管理

强调了心衰患者要定期进行铁缺乏相关评估，对于有指征的患者，推荐静脉补充铁治疗改善患者的症状，减少心衰住院。

亮点 32

详细介绍了心衰特殊人群的管理

针对心衰合并肿瘤、女性、妊娠、老年、儿童及高原地区患者等特殊人群的管理进行了详细介绍， 便于临床应用。

亮点 33

首次纳入了心肌病和心肌炎的诊疗

首次将心肌病和心肌炎的诊断和治疗纳入心衰指南，强调了心肌病和心肌炎在心衰病因中的重 要地位。

图11 心肌病的诊断流程

表23 心肌病的诊断和治疗

亮点 34

首次纳入了心衰的医疗质量控制

首次将心衰的医疗质量控制纳入心衰指南，强调了医疗质量控制对于提高我国心衰整体诊疗水平的重要性。

亮点 35

构建了心衰的全程管理模式

针对心衰的预防、心衰的诊断和治疗、心衰“易损期”的管理、心脏康复、晚期心力衰竭和终末期心力衰竭的管理及舒缓治疗或安宁疗护等均给予了介绍和推荐，构建了心衰的全程管理模式。

医脉通摘自：张健. 国家心力衰竭指南2023.中华心力衰竭和心肌病杂志. 2023;7(4):215-311.

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