DRG后，“医生不敢收治复杂病人、病人被强制频繁转院”，国家医保局回应并承诺

转自：健康大河南

导语：DRG时代来了，遇到复杂和危重患者，医院怎么办？

近期，有医生反映，按病组（DRG）付费改革后医院担心亏损，不敢收治病情复杂的病人；还有网民称亲属住院不满15天，被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销的上限”为由强制要求转院。

国家医保局收到中国政府网转去的网民留言后，认真研究办理，作出如下答复：

DRG付费后为何出现这种情况？

传统按照项目后付费下，医生习惯了防御性治疗，多开检查、过度治疗、多用药，控费意识不高，这种模式下犹如“医生点餐、医保买单”，容易浪费有限的医保资源，推动看病贵。

基于此，国家推行DRG/DIP医保预付制改革，核心理念是“向价值买单、向无效医疗和过度医疗说不”，犹如“医保先买单、医生自助餐”，医生需要既保证医疗效果和安全的前提下，还要获得合理的价值补偿，”对传统的医疗服务行为提出了较大的挑战。让我们简单了解一下DRG付费机理。

DRG付费的核心理念是将疾病相似和费用近似的患者划分到同一个组别，从而实现医疗资源的合理配置和优化。

在DRG付费机制下，医保基金按照诊断相关组的付费标准向医疗机构支付，而非按照患者在院的实际费用（即按服务项目）支付。

DRG付费对患者和医疗机构都带来了一定的影响。对于患者而言，DRG付费有助于简化医疗费用结算过程，降低患者负担。对于医疗机构而言，DRG付费要求医院提高病案管理水平，优化医疗资源配置，提高医疗服务质量。

DRG付费作为一种衡量医疗服务质量效率和进行医保支付的重要工具，正逐步在我国推广应用。DRG付费对医生的医疗服务行为带来较大的影响。DRG付费后为何会出现医生推诿危急重症患者，原因主要由5个方面。

DRG政策宣讲培训不到位。

DRG付费下，医保部门对高倍率患者按照一定的比例依然实行按照项目付费，还有単议病种等，主要是医保部门宣传做的也不是很好，医院培训不到位，导致医生对DRG政策理解不透。

DRG自身缺陷导致。

DRG由于分组少，导致组内医疗费用差异大，这是其自身缺陷导致，对于这些危急重症患者，灵活度处理原则不高，倍率设置区间太大，导致接诊危急重症患者医院亏损较大。

DRG费率/点值贬值。

DRG付费基于区域医保预算总额，给医院按照总权重及费率/点值结算，由于医保预算做的不合理，或者区域医保预算紧张，住院患者增长较快，或外转患者费用占比较大，导致区域DRG费率/点值贬值过快，接诊危急重症患者亏损更多。

DRG亏损医院转嫁医生。

DRG付费下，医院简单粗暴把DRG亏损，转嫁给医生，从工资和绩效工资中扣除，导致医生更不敢接诊危机重症患者。

DRG医疗风险转嫁。

面对医患关系本来就紧张的现状，对于危机重症患者，医生承担风险意愿本来就不高，加上医疗费用DRG付费的控制，区域内中小医院与医保部门的话语权较小，大医院话语权好一些，外转的患者医保部门“鞭长莫及”，监督管理成本较高，导致更加速了推诿转院患者现象的发生。

医院应该怎么办？

DRG付费势不可挡，医院应当积极应对DRG付费带来的风险。医院管理者需要深入了解DRG付费机理，医院要加强内部培训，提高医务人员对DRG付费制度的认识和应对能力。

通过培训，使医务人员了解DRG付费的原理、方法和影响，帮助他们树立成本意识、风险意识，提高医疗服务质量。医院要积极与医保部门要保持密切沟通，共同应对DRG付费制度带来的挑战，确保疑难杂症患者得到及时救治，提高医疗服务质量。

DRG医保战略购买，可以简单理解为“打包购买”，把归入DRG一个组的病种都按照一个价，看一下实际DRG付费下一个组内费用差异大的案例。

由此可以看出，平均之下的陷阱有多深，这就涉及到医院如何合理分配医保资源的难题，如何把“DRG打包价合理的零售给病种及科室”，不仅是精细化运营管理的需求，更影响到学科建设的资金源头所做。DRG付费下，分配医保资源的方式有三种。

第一种方式，简单粗暴方式。只要归入这个组的病种，都按照统一的权重和费率分配。

各病种DRG医保收入=0.78×12580=9812.40（元）

第二种方式，费用分配法。归入这个组的病种，按照费用状况重新分配。

该DRG医保收入=17×0.78×12580=166810.8（元）

该DRG组各病种分配医保收入=该病种费用分配系数×该DRG医保收入

该病种费用分配系数=该病种医疗费用/该DRG组各病种实际医疗费用×100%

第三种方式，成本分配法。归入这个的病种，按照实际成本重新分配。

该DRG医保收入=17×0.78×12580=166810.8（元）

该DRG组各病种分配医保收入=该病种成本分配系数×该DRG医保收入

该病种成本分配系数=该病种成本/该DRG组各病种成本×100%

通过“DRG医保打包购买，医院零售管理”的方式，三种不同的方式就会导致不同的医保收入零售金额，不同的医保收入分配，对学科建设都会产生不同的影响。因此，建议，医院不能简单粗暴采用第一种方式，最好采用第三种成本分配法，在病种成本核算不到位的前提下，选择使用历史费用法较好，不能完全按照当期的费用分配，否则容易导医疗费用的增长失控。

医院要对危急重症患者，从医院长远发展考虑，医院要在绩效上倾斜激励，不能仅仅为了眼前的经济利益，失去医院可持续发展能力。

DRG/DIP的底层逻辑

为何DRG后医生不敢收治病情复杂病人？这需要从DRG/DIP的底层逻辑说起。

医生给人治病与4S店修车，本质上基本一致。医生对出状况的患者找出问题，然后开药或手术；4S店对抛锚的车辆查找故障，然后修修补补。

以往4S店的收费方式，主要是按替换的零件类型、档次、个数加上和人工费分别计费，然后再算总数。医院以往就是如此收费，专业名称为按项目付费。

在这种情况下，4S店有多换零件，多用高档零件的冲动。如果车主刚好又不太懂车，好的零件也可能被换掉。医院里也是各种过度检查过度治疗。

后来，被骗的车主各种投诉，各种找媒体爆料，4S店的声誉直线下降。被骗的患者，也是这一番操作，医院也被大家各种戳脊梁骨。

为了挽回形象，4S店改变了收费方式，相同的车故障，收费固定，怎么修，修车师傅定。如此，修车师傅也就不再一味忽悠车主多换零件和用贵的零件。

一片骂声中的医院，2019年起也开始了相似的改革——DRG和按病种分值付费（DIP）试点，不过改革的发起者是代表老百姓付费的医保局。具体来说，DRG是根据诊断、治疗手段和病人特点三个特征，进行排列组合后，分出成千上万个组，几乎可将每个住院患者对号入座。DIP的底层逻辑与DRG相似，不同的是用大数据技术，对于一定区域内过往3年的所有病例分析后，进行病种分组。

改革给，医生不再一味给大家多开药，用贵药，而是尽量节省，能不用药尽量不用，要用药也要优先选择选物美价廉的，因为结余的钱越多，医院赚得越多。

新的收费方式 新的挑战

可是，世上没有完美的制度，支付方式改革后，出现了新的问题。

那就是，车的主要故障虽然大致相同，但修理方式也能不完全一样。比如车胎爆了，有的补补就行，有的需要换新的。但4S店规定，收费一样。这时候，就会出现4S店拒修车胎窟窿太大的车子。车主四处转悠，找不到愿意接受的4S店。

医院也是如此，不想收病情复杂的患者，收了可能干得越多亏得越多。患者则被各医院推来推去。有网友在丁香园论坛留言：ICU 收一个危重亏一个。去年10月，18亿身价李佳琦事件发生后，上海一胸外科医生在短视频平台回应，因医保DRG，一食道癌患者费用超标，多出来的1.4万需要自掏腰包。

当然，出现这一问题，也可能是医保局所说的部分医疗机构管理较粗放所致。

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