王辰：带病投保，保险赔不赔

各位朋友，大家好，我是王辰，今天我们继续来聊保险，我们今天要谈论的话题是：带病投保，保险到底能不能赔？如何理解《保险法》第十六条，就是不可抗辩条款？

有个业务伙伴说，有一个客户去年在某公司购买重大疾病保险，今年确诊患了尿毒症，病情符合理赔标准，但是因为保险公司查出客户在8年前做过脑颅手术，在投保时没有如实告知，所以拒绝理赔。客户到底能不能争取到理赔呢？

我们今天就借助这个案例，来学习一下《保险法》第十六条，看看我们能得出什么结论。（我们对法律条款进行标黑，用括号的形式进行解读）

01

《保险法》第十六条

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

（保险合同的订立，遵循最大诚信原则，主要体现在如实告知义务上。保险合同是格式合同，对于如实告知的内容也遵循有询问才有告知的原则，需要告知的内容都列明在投保单上。也就是说，投保人的告知范围，就是保险人的询问范围，这属于有限告知。在实践中，会出现代理人替客户填写投保单的情况，客户在签名栏签字确认，也等同于认可了代理人代表保险人对客户进行了相应的询问，自己做了真实的表达。）

02

第二款

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

（不如实告知会有什么后果呢？就是保险公司有权利解除保险合同。如果是客户故意不如实告知，恐怕会承担不退还保费的后果；如果是由于重大过失未如实告知，保险公司会退还所交保费。）

03

第三款

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

（保险合同的解除权，法律对保险公司有严格的时效约束，就是自知道有解除事由之日起，30天之内必须行使解除权，如果超过，等于自动放弃权利。比如我们今天要讨论的案例，保险公司接到客户的尿毒症报案，就进行核查，发现了客户8年前有脑颅手术的记录，这就构成了解除合同的事由，保险公司必须在取得这个证据的30天之内通知客户解除保险合同，如果过了30天，就不得解除了。

如果断定客户是故意不如实告知的，可以不退还保费；如果客户提出是自己已经告知了，又可以证明保险代理人知情而阻碍了告知，则可以判定为属于过失行为，则可以退还保费。

但是，法律为了保护客户利益，就进一步约束保险公司的权利，即如果合同成立满两年以后，即使保险公司发现了客户有不如实告知的情况，条件达到了可以解除保险合同的要求，但是也不得解除了。如果发生了保险事故，保险公司要承担赔偿责任。

这个地方我们要强调一下，就是如果客户不如实告知，即使满了两年，虽然合同不会被解除，也不一定能得到理赔。因为理赔的前提是必须发生保险事故，而保险事故就是条款约定的能够赔付的情况，而不是生病就会赔。大家一定要注意，我们的重大疾病保险条款，都是特别列明必须是初次罹患合同约定的重大疾病才能得到理赔。

如果我们的客户带病投保，即使合同满两年，保险公司一旦查出客户申请理赔的疾病不是在保险合同生效后发生，而是在投保前就已经存在了，就不属于初次罹患，就不会获得理赔，因为不属于保险责任。我们今天讨论的案例，因为客户的合同没有满两年，所以保险公司有权解除合同；

如果客户带病投保，罹患符合理赔条件的重大疾病在合同生效两年之内，但是故意拖到两年以后再报案，保险公司依然有权利解除合同。我们需要强调的是，保险事故必须发生在两年以后，这个关键节点。

如果可以证明代理人有过错，阻碍了如实告知，可以退还保费；因为客户申请理赔的疾病尿毒症虽然属于初次罹患，但是合同没满两年，保险公司可以不承担赔偿责任。如果合同满两年了，客户的尿毒症理赔申请是可以获得法律支持的。）

04

第四款

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

（因为如实告知属于不真正义务，只是基于最大诚信原则的一种随附义务，客户没有如实告知，保险公司也不能要求客户赔偿损失，只能解除合同，最大的处罚就是对于故意不如实告知的行为进行没收保费的处理。

在保险公司拥有解除合同权利的前提下，根据上面的法律条文，就是合同成立两年之内发现有解除合同的事由，即使在合同解除前发生了属于保险责任的事故，保险公司也不承担赔偿责任。今天讨论的案例，就是属于这种情况，尿毒症符合理赔标准，属于保险事故，但是因为客户没有如实告知，保险公司拥有解除合同的权利。）

05

第五款

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

（这一条跟上一条的区别就是强调了故意和过失的处理后果不同，故意不告知，解除合同时不退还保费；因为过失不如实告知，解除合同时可以退还保费。）

06

第六款

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

（这条规定是为了进一步保护客户的权益，如果保险公司明明知道客户没有如实告知，比如带病投保，为了增加业绩还故意承保了保单，继续收取续期保费，这个时候保险公司就得丧失合同解除的权利，发生保险事故，要按照合同赔偿。）

07

第七款

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

（这一条，只是强调了保险事故的定义。根据我们前文对初次罹患的解释，我们就可以知道，如果客户得了乳腺癌，做过手术，再次购买保险，不如实告知，准备冒险利用不可抗辩条款，即使合同生效两年之后，如果将来是属于原来的癌症复发或者转移，都是得不到理赔的，原因是不属于初次罹患，就不属于保险事故。如果罹患的是新发的重大疾病，是可以得到理赔的。我们要强调的是，复发的概率肯定是超过新发的，就带来了被没收保费的风险。）

《中国保险报》的公众号在2017年12月22日登载了一个案例，也讨论了不可抗辩条款的问题。

一个保险公司的女性代理人，2014年9月体检发现乳腺增生，2015年5月从所服务的公司购买了200万保额的重大疾病保险，同年9月就医发现属于乳腺癌，开始化疗，11月去世。2015年12月1日，家属申请理赔，保险公司调查发现有不如实告知的情况，2016年1月20日做出拒绝赔付的决定，拒赔通知书同年3月底才送达客户配偶。家属起诉到法院，一审败诉，二审胜诉，法院判决保险公司赔付。判决理由是保险公司在查明带病投保事实后，没有在30日内行使合同解除权，等于自动放弃，要承担不利后果。

法律的问题比较生涩，但是我们既然选择了这条道路，就要与时俱进，迎难而上，一起努力学习法律知识，更好地服务客户。我本人也没有学过法律，但是我相信，只要愿意，只要努力，借助网络资源，学习法院判决的案例，我们这些外行也是可以慢慢搞明白的。

今天的专题就到这里，谢谢大家。

重要提示：

【总编：张小澜】

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