关注·儿童用药｜打通儿童临床用药堵点

儿童的健康关乎祖国的未来。然而，一个不容忽视的现实是，儿童用药长期面临“吃药靠掰、用量靠猜”的困境。近日，国家卫生健康委等八部门联合印发《关于改革完善儿童用药供应保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），旨在鼓励儿童用药创新研发，规范“超说明书用药”。儿童用药的“堵点”究竟在哪里？临床一线的迫切需求又是什么？带着这些问题，记者专访了首都医科大学附属北京儿童医院呼吸中心副主任徐保平。

临床需要“武器”和“工具”

谈及儿童用药创新，徐保平告诉记者，临床急需的并非高不可攀的前沿技术，而是能够解决临床最基础、最迫切需求的药物。徐保平以儿童呼吸系统疾病为例指出，呼吸道感染是儿童最常见的疾病，然而有针对性的特效抗病毒药物却极其有限。“除了有针对流感的抗病毒药物外，其他病毒我们基本无药可用，即便是抗流感病毒药物，儿童可选择的种类也比成人少得多。”徐保平说。

如果说某些疾病类别的药物缺失是“缺武器”，那么在规格和剂型上的不足，则是“缺少趁手的工具”。徐保平告诉记者，以儿童常用的抗菌药物“头孢曲松”为例，目前市面上多为1克/支的规格，而儿童用药需严格按照千克体重计算。“10千克体重的儿童只能用半支，只有体重达到20千克，也就是5岁以上的孩子才能用一整支。”徐保平解释，这意味着5岁以下患儿使用这个规格时，每次用药都要丢弃一半，会造成巨大的药品浪费和环境污染。

除规格外，剂型也是儿童用药的“拦路虎”。“很多药是片剂、胶囊剂，低龄儿童不能吞咽。”徐保平介绍，有的药片可以溶水喝，但有些缓释片或肠溶胶囊是绝不能掰开或拆开服用的，否则会破坏药效甚至引发安全问题。即便能切分，也无法保证剂量的准确性。她认为，尽管近年来儿科在临床上的用药情况已有改善，但在剂量剂型上仍有很大的改进空间。

从“单一”走向“多维”的真实世界

《实施意见》提出要加快儿童用药临床综合评价体系建设，建立儿童用药数据库。在徐保平看来，这能够成为弥补儿童用药评价体系单一弊端的有力抓手。

徐保平介绍，目前儿童药物研发通常采用随机对照试验（RCT），这种方法能有效控制混杂因素，结果可靠，是国内外审评的“金标准”。但它的局限性也同样明显。“RCT设置了严格的入选和排除标准，这使得研究对象的代表性不足，结论难以完全外推至真实世界复杂的患者群体。更为现实的是，RCT在儿童药物研发领域开展难度极大。”徐保平坦言。

“对于那些罕见病或危重症患儿，开展安慰剂对照研究甚至会触及伦理底线，而罕见病本身患者数量稀少，招募受试者也困难重重。”徐保平认为，加快儿童用药临床综合评价体系建设非常必要，尤其是要大力开展真实世界研究和综合评价。“如果能够将医院每天产生的大量临床数据，进行前瞻性的合理设计，将这些数据有效利用起来，能起到事半功倍的作用。”徐保平曾多次作为专家参与临床综合评价的讨论，在她看来，评价工作从最初确定评价维度，到最终结果的临床符合度判断，不仅涵盖了药物的安全性与有效性，还包括经济性、适宜性等多个维度，对指导院内合理用药、推动诊疗规范有着重要作用。

然而，对于综合评价的落地，徐保平也坦言“挺难的”。难点在于数据的可获得性与质量。“门诊患者发生的不良反应，如果程度较轻，可能在家缓解了就不来就诊；即便来了，医生太忙也可能顾不上详细上报。”徐保平告诉记者，如果没有前瞻性的科学设计，仅靠回顾性收集数据，研究难以开展。在她看来，评价的最终目的是服务于临床，但如何将评价结果真正应用于修改药品说明书、支持医保决策等环节，仍需进一步打通路径。

在“无药可用”与“风险”间寻找平衡

儿童“超说明书用药”是一个无法回避的现实问题，也是《实施意见》的关注重点。

“呼吸科最大的问题是超年龄范围用药。”徐保平举例说，某些药物获批的年龄是12岁以上，但面对12岁以下无药可用的患儿，医生只能在充分权衡利弊后选择使用。对于某些呼吸系统罕见病、疑难病，甚至缺乏可参考的成年剂型，“超说明书用药”就可能涉及改变给药途径，例如将只能静脉注射的药物用于雾化吸入。

“这种情况一定是在无药可用的大前提下，临床医生充分权衡利弊，并且跟家长进行了充分地沟通，告知利弊风险，并签署了知情同意书以后，才有可能实施。”徐保平反复强调其中的严格前提。她透露，在北京儿童医院，“超说明书用药”有着极其严格的流程，不仅需要临床医生提出，还需要经过药学部、医务处等超说明书用药审批部门审批，并备案管理。

“要提供循证依据，包括参考文献、专家共识或指南来支持这个用法，没有依据则行不通。”徐保平特别强调了这一观点。

《实施意见》的出台，在徐保平看来，最大的利好是让儿童用药朝着“更加安全有效”迈出了实质性一步。它为规范临床“超说明书用药”提供了具体路径，通过要求开展用药评估、制定相关规范，并与监管衔接，让医生能在循证医学和制度的框架下，为患儿找到相对安全的治疗方案。

文：健康报记者 谢文博

编辑：谢文博 杨真宇

校对：于洋

审核：秦明睿 徐秉楠