一波三折竟是它——多发性骨髓瘤

作者 | 邹云艳1 陆玉洋2

单位 | 1.砚山县第二人民医院检验科;2.文山州人民医院检验科

01

前 言

多发性骨髓瘤（MM）是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，又称浆细胞骨髓瘤[1]。其临床表现多种多样，以广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高粘滞性综合征和肾功能不全最为典型，易与一些老年常见病混淆，很多患者因此而频繁地穿梭于感染科、内分泌科、骨科、风湿免疫科、肾内科等科室，造成了误诊、漏诊。在我进修期间就遇到这样一位患者，因反复咳嗽、咳痰、喘息而就诊，一个多月以来，辗转于院外院内多个科室，最后竟诊断为多发性骨髓瘤，其过程可谓是一波三折。

02

案例经过

（一）病例特点:

1.患者中老年女性，58岁，自诉“1个月以来无明显诱因反复出现咳嗽、咳淡黄色痰、喘息等症状，伴胸闷、胸痛、乏力。”病后到外院住院治疗9天（使用“头孢”类药物，具体不详，及自服“阿奇霉素），上述症状无明显改善，2天前患者双下肢出现凹陷性水肿，咳嗽、咳痰、喘息症状加重，呼吸科以“社区获得性肺炎”收住治疗，病程中患者精神、饮食、睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

2.既往史：“中度贫血”（具体不详），20余年来出现2次下肢水肿，于当地医院治疗后好转（具体不详），自诉1周前拔草出现两侧胸廓疼痛，余无特殊。

3.查体：T37.3℃，P85次/分，R24次/分，BP135/78mmHg，一般情况及精神欠佳，口唇及肢端稍苍白，两侧胸廓轻压痛，双肺可闻散在湿啰音，余无特殊。

（二）诊断治疗过程：

2023年11月1日入院检查：

血常规：红细胞 ：2.10 × 10^12/L,血红蛋白：58g/L，红细胞压积：19.7%。

血生化：总蛋白:105.2g/L、白蛋白:29.9g/L、球蛋白：75.3g/L、肌酐：88umol/L、尿酸:559 umol/L、免疫球蛋白A:0.19g/L,免疫球蛋白G:53.86g/L,免疫球蛋白M:0.29g/L,补体C4:0.08g/L。

影像学：CT检查：1.双肺散在感染2.双侧胸腔少量积液。

结合病史和上述检查初步诊断：双肺感染、双侧胸腔少量积液、肾功能不全、重度贫血、高尿酸血症。

患者在呼吸科治疗期间给予输血，贫血仍未纠正，还多次黑便，但大便隐血却是阴性，消化科会诊排除消化道出血，治疗后患者双下肢仍有水肿，考虑是否为心源性，肾源性及低蛋白引起的？于是请肾血科会诊，因患者重度贫血，血生化球蛋白升高明显，疑为多发性骨髓瘤，并及时转到肾血科，再次输血、再次血常规、生化检查，并完善免疫球蛋白、补体、骨穿、及血尿免疫固定电泳等检查。

11月9日检查结果提示：

血常规：红细胞:2.66×10^12/L、血红蛋白:76g/L。

血生化：尿素氮:11.6mmol/L、肌酐:745umol/L、尿酸:1107umol/L。

此时患者已从肾功能不全发展到尿毒症，并及时给予透析治疗，尔后患者腰部疼痛难耐，多发性骨髓瘤的指征也越来越明显，接下来的骨穿报告也印证了该怀疑是正确的。

11月14日骨穿结果如下图：

外周血涂片

骨髓涂片

外周血细胞形态学分析提示:成熟红细胞呈缗钱状排列，余无明显异常。

骨髓涂片细胞学检查提示：骨髓增生活跃，粒红巨三系比例尚可，形态未见明显异常。成熟红细胞呈缗钱状排列。浆细胞比例明显增高，占45.5%，可见幼稚浆细胞，偶见双核、三核浆细胞，符合多发性骨髓瘤骨髓象。

11月19日流式和其他结果也相继出来了。

检查报告显示：该患者标本可见4.94%单克隆浆细胞、Lambda轻链升高、β微球蛋白升高、血清和尿液中存在M蛋白、尿本周氏蛋白阳性，报告如下：

流式细胞学检查结果：

血清轻链结果：

β2微球蛋白检查结果：

血清免疫电泳发现M蛋白：

尿蛋白电泳发现M蛋白：

血清免疫固定电泳及尿本周氏蛋白检查结果：

细胞遗传学检查结果：

最终诊断为多发性骨髓！

03

案列分析

该患者从反复咳嗽、咳痰、喘息开始，到最后诊断为多发性骨髓瘤，过程也算波折，这也充分证明了多发性骨髓瘤善于隐藏，是个伪装高手，在诊断过程中确实容易被误诊、漏诊。那么，怎样才能及早发现多发性骨髓瘤呢？

1.重视各种临床症状，尤其是四个核心症状，即CRAB[2]（C:高钙血症，R:肾功能不全，A:贫血，B:骨病骨痛和溶骨性骨质破坏）。

2.结合实验室检查，血象可有不同程度的贫血，为正细胞性贫血，红细胞呈缗钱状排列，白细胞总数正常或减少，晚期可见到大量浆细胞；骨髓象增生活跃或明显活跃，瘤细胞占有核细胞≧10%,由于瘤细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，有时也可呈灶性、斑片状分布，因而需要多部位穿刺才能诊断，骨髓活检可提高检出率。

3.结合血生化及其他检查，血磷正常，血钙升高，血清碱性磷酸酶多数正常，血清球蛋白、β2微球蛋白明显增多，尿素氮、肌酐多有异常，血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、血清游离轻链、血清免疫球蛋白定量、尿本周蛋白、24h尿轻链、遗传细胞学等实验室检查有助于诊断病情。

4.诊断标准[3]：（1）骨髓中的浆细胞≧10%，并有原浆、幼浆细胞或组织活检证实浆细胞瘤。（2）血清中出现大量的M蛋白，IgG>35g/L、IgA>20g/L、IgM>15g/L、IgD>2g/L、IgE>2g/L或尿本-周蛋白>10.g/24h。（3）无其他原因的溶骨性骨质破坏或广泛性骨质疏松。符合第（1）和 （2）项即可诊断,诊断IgM型时，除了要符合上述3项外，还伴有MM临床表现。只有（1）和(3)项者属于不分泌型MM，但应除外骨髓转移癌。

04

总 结

多发性骨髓瘤（MM）是由于骨髓内单一浆细胞异常增生的一种血液系统恶性肿瘤，属于成熟B细胞肿瘤。在我国多发性骨髓瘤发病率约为1/10万，发病年龄大多在50~60岁之间，男女比例约为3:2.4[3]；近年来随着社会老龄化及环境因素的改变致使本病实际发病率确实有所增高[1]，约占血液系统恶性病的10%[4]。

据中山大学附属肿瘤医院血液肿瘤科教授夏忠军统计，多发性骨髓瘤的误诊率达到55%，还有约10%~20%的新诊断者前期没有任何症状。因其临床表现多种多样，有时患者首发症状很难直接考虑到本病的可能，若不警惕本病及进一步检查，则发生误诊、漏诊。总之，中老年常见病要高度警惕，特别是有CRBA症状的患者，要结合多发性骨髓瘤患者的临床特点和实验室检查，这样可及早对该病作出诊断，早发现、早诊断、早治疗，对于患者预后具有重要作用。

参考文献：

[1]张之南,郝玉书,赵永强,等.血液病学下册.人民卫生出版社

[2]沈悌,赵永强,周道斌,等.血液病诊断及疗效标准.科学出版社

[3]黄斌伦,杨晓斌,李红岩,等.血液学检验第5版.人民卫生出版社

[4]Dimopoulos MA, Moreau P, Terpos E, et al. Corrigendum to' Multiple myeloma: EHA- ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis , treatment and follow-up ': [ Ann Oncol 2021; 32(3): 309-322][J]. Ann Oncol, 2022, 33 (1):117.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼