作者 | 何怡蓓
单位 | 成都市成华区妇幼保健院
01
前 言
无乳链球菌首选的治疗药物是青霉素和氨苄西林,由于对此两种药物表现为“非敏感”的菌株极为罕见,所以临床上无需常规检测无乳链球菌对青霉素和β-内酰胺类药物(批准用于治疗无乳链球菌感染)的药敏。对青霉素、氨苄西林和头孢唑林敏感的B群链球菌,可能对红霉素和克林霉素耐药,需检测红霉素、克林霉素(包括D实验)的药敏,但只报告克林霉素的药敏结果。
02
案例经过
患者女,49岁,入院前3天患者自觉左侧外阴肿痛,有压痛,穿紧身裤及坐位时明显,伴伤口处分泌物增多,呈脓性,有异味,伴外阴轻微瘙痒,门诊以“左侧前庭大腺脓肿”收入院。
我院检验科微生物组收到前庭大腺脓液1份,标本接种血琼脂培养基和麦康凯琼脂培养基,置于5%CO2培养箱培养24小后,血琼脂培养接可见少量灰白色、湿润、中等大小、有小β溶血的可疑菌落生长,对该菌落进行革兰染色,为革兰阳性球菌,部分呈链状排列(图1)。
图1
该菌触酶阴性,经分纯后(图2),挑取单独菌落做CAMP试验(左侧为ATCC29213,右侧为ATCC25923),结果为阳性(图3),怀疑为无乳链球菌,及时与临床医师沟通。
图2
图3
挑取单独分纯菌落,使用BD PhoenixTM链球菌鉴定卡鉴定,结果为无乳链球菌,同时使用BD PhoenixTM链球菌药敏卡,按照美国临床和实验室标准化协会(CLSI)推荐的M100标准文件进行耐药分析,结果为:青霉素、万古霉素、利奈唑胺、美罗培南、头孢噻肟、头孢吡肟敏感,克林霉素、红霉素、左旋氧氟沙星耐药(图4)。仪器专家系统提示:分离株为MLSB耐药的链球菌属(图5)。这样的结果引起了笔者进一步的思考:MLSB耐药和上述的药敏有什么联系?我们非常熟悉的诱导性克林霉素耐药试验和MLSB耐药是怎么相关的呢?
图4
图5
03
案例分析
红霉素诱导克林霉素耐药试验,适用范围:葡萄球菌、肺炎链球菌、β溶血链球菌,使用条件:红霉素(R)+克林霉素(S/I),操作方法:纸片扩散法(D试验)、微量肉汤稀释法,结果判读:与红霉素相邻侧抑菌圈出现“截平(即D抑菌圈)”即“诱导性克林霉素耐药”,克林霉素抑菌圈内出现弥漫性生长(即使未出现D抑菌圈)即“克林霉素耐药”,阳性结果应报告克林霉素耐药,报告中可评注“由于检测出诱导性克林霉素耐药,推测此菌株对克林霉素耐药”。
MLSB耐药表型:大环内酯类(Macrolides)、林可胺类(Lincosamides)和链霉素B(Streptogramins B)这三种药物的抑菌机制相似,均是结合细菌核糖体50s亚基、抑制细菌蛋白质翻译,从而达到抑菌效果。所以当细菌核糖体50s亚基发生二甲基化时,可使细菌同时对三种药物产生交叉耐药的现象,有此种耐药表现的细菌被称为是MLSB耐药表型。
二甲基化是由细菌体内的甲基化酶催化的,而甲基化酶是由erm基因表达的。“erm基因”是“红霉素核糖体甲基化酶(erythromycin ribosomal methylase)”的缩写,此基因可存在于葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌。MLSB耐药表型可分为“cMLSB耐药表型(结构型,constitutive)”和“iMLSB耐药表型(诱导型,inducible)”,当erm基因持续表达时,细菌核糖体50s亚基被甲基化,此时细菌可表现出对以上三类抗生素交叉耐药,即为cMLSB耐药表型。
iMLSB耐药表型正是D试验阳性的原因(图6):若细菌携带erm基因,红霉素先于克林霉素扩散到a区,诱导细菌发生甲基化酶表达,导致a区细菌对克林霉素耐药,而b区克林霉素先于红霉素扩散,b区的细菌对克林霉素仍是敏感的,因此出现截平现象,形如大写D字样。若D试验阴性,表示该菌不存在erm基因,克林霉素敏感,可用于抗感染治疗。
图6
04
总 结
大环内酯类药物可诱导携带erm基因的细菌对三类药物(M-L-SB)产生交叉耐药。但克林霉素无此诱导作用。所以,诱导性克林霉素耐药的产生需要三个要素:细菌携带erm基因,细菌先受到过大环内酯类药物诱导,最后细菌接触克林霉素时,对其耐药。我国金黄色葡萄球菌、A/B组链球菌对克林霉素耐药率高,因此不建议国内应用克林霉素治疗此种病原体所致感染。
参考文献
[1]周庭银等,临床微生物诊断与图谱(第四版),上海:上海科学技术出版社,2017:507-519.
[2]CLSI M100第33版
[3]陈瑶,裴光德,李娟等.克林霉素耐药型金黄色葡萄球菌耐药基因与生物膜形成能力分析[J].现代医药卫生,2022, 38 (01): 11-15.
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编辑:徐少卿 审校:陈雪礼
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