白细胞？人芽囊原虫？粪便中的这个“细胞”竟然是……

作者 | 张志远 王敏红

单位 | 广州医科大学附属第二医院

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前 言

蓝氏贾第虫鞭毛虫（简称贾第虫），是一种呈全球性分布的寄生性肠道原虫，引起以腹泻和消化不良为主要症状的蓝氏贾第鞭毛虫病，简称贾第虫病。目前，贾第虫病已被列为全世界危害人类健康的十种主要寄生虫病之一。

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案例经过

近日，笔者在使用自动粪便分析仪检测住院患者标本时，在高倍镜视野中发现几个折光性较强、边缘光滑、呈规则的椭圆形的“细胞”（如图1-2），大小看起来和白细胞差不多，但它没有白细胞的明显颗粒感，而且白细胞外层没有那么光滑的“衣壳”和那么强的折光性，形状又不会是那么规则的椭圆形。观察低倍镜视野，可见较多“小亮点”（如图3）。笔者一度怀疑是不是人芽囊原虫，但是人芽囊原虫也不是规则的椭圆形啊，到底会是什么呢？

图1 自动粪便分析仪拍摄的“细胞”（高倍镜）

图2 自动粪便分析仪拍摄的“细胞”（高倍镜）

图3 自动粪便分析仪拍摄的“小亮点”（低倍镜）

想起自己加入了一个寄生虫卵交流微信群，经常有同行在里面讨论工作中发现的各种虫卵，就试着把图片发进群里让专家鉴定一下。很快，有人说“应该是贾第虫包囊吧？”我赶紧翻阅图谱，看着还真像。

接着我把图片发到自己科室的微信群，很多同事都帮忙找资料、提建议……原来同事们在临床实际工作中也没见过这个小东西，大家的兴致一下子起来了。

于是我们立即涂片进行人工镜检，镜下可见较多椭圆形、有点淡蓝绿色的物体，看起来也像蓝氏贾第鞭毛虫包囊，如图4。

图4 普通光学显微镜高倍镜下的包囊（手机拍摄）

另一名同事用生理盐水稀释标本后，再次涂片镜检，可见背景更加清晰了，如图5。

图5 标本稀释后光学显微镜高倍镜下的包囊

为了进一步看清这些“小家伙”的“真面目”，我们进行了瑞氏染色（如图6-9）和碘染（如图10-13）。染色后镜下可以看到贾第虫包囊呈椭圆形（虫体立起来时可能呈圆形），可见2个或4个核（如果看到1个或3个核可能与虫体方位有关，导致我们看到的细胞核不在一个层面或者细胞核之间位置重叠了，因为虫体本身是立体的），此外，还能看到轴柱、鞭毛等内部结构。

图6 蓝氏贾第鞭毛虫包囊（箭头所指，瑞氏染色，×1000）

图7 蓝氏贾第鞭毛虫包囊（箭头所指，瑞氏染色，×1000）

图8 蓝氏贾第鞭毛虫包囊（箭头所指，瑞氏染色，×1000）

图9 蓝氏贾第鞭毛虫包囊（箭头所指，瑞氏染色，×1000）

图10 蓝氏贾第鞭毛虫包囊（箭头所指，碘染，×400）

图11 蓝氏贾第鞭毛虫包囊（箭头所指，碘染，×1000）

图12 蓝氏贾第鞭毛虫包囊（箭头所指，碘染，×1000）

图13 蓝氏贾第鞭毛虫包囊（箭头所指，碘染，×1000）

关于体液标本的染色，是有小技巧的，这些小技巧是向赣南医学院第二附属医院的徐奕胜老师请教的，比如进行瑞氏染色时制片要薄，染色时间不宜过长；进行碘染时碘液的浓度很关键（教科书建议是2%），我们结合自身实验室情况，摸索出来的染色方法如下：

（1）瑞氏染色：加一滴生理盐水于玻片上，再加一小滴充分混匀后的标本，混匀（不需涂开），然后拿另外一张玻片覆盖在玻片上面，直接向两端拉开，即制得两张薄片，待干染色。染色时加的Ⅰ液和Ⅱ液比例同血涂片，染2-3min，流水冲洗，晾干后镜检。

（2）碘染：取1mL生理盐水于试管内，加入45uL革兰氏染液里的碘液，取一滴充分混匀后的标本加入试管，充分混匀，静置3min后可镜检。（碘染后，虫体会出现收缩，在囊壁和虫体之间可见明显空隙，我们还发现了可能有个别虫体着色不明显，比如图13，但也可以看清内部结构）。

经过以上的实践，我们发现瑞氏染色后观察贾第虫的细胞核相对更清晰，而碘染后观察轴柱、鞭毛等结构相对更直观。

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案例分析

蓝氏贾第鞭毛虫为机会致病性原虫，其致病性的强弱程度与宿主的免疫状态密切相关，主要寄生于人体小肠，引起腹泻和消化不良为主要症状的贾第虫病。水和食物被污染是贾第虫流行的重要因素，人或动物摄入被包囊污染的饮水或食物而被感染。查阅患者病史得知，患者于1月前进食辛辣或生冷食物后出现右下腹疼痛不适，我们怀疑这可能是患者感染本虫的原因。

感染包囊后多为无症状带虫者。有临床症状者主要表现为急、慢性腹泻。急性期症状有恶心、厌食、上腹及全身不适、或伴低烧或寒战、呃逆和上中腹部痉挛性疼痛。亚急性期表现为腹胀、痉挛性腹痛，或有恶心、嗳气等。慢性期患者比较多见，周期性排稀便，甚臭。该案例的患者在病程中未出现腹泻、腹胀、痉挛性腹痛、嗳气、发热、寒战等，所以该案例中的患者可能为无症状带虫者。另外患者因“发现升结肠肿物伴腹痛1周”入院，最后病理诊断为高分化腺癌，考虑右下腹痛与之相关。

蓝氏贾第鞭毛虫的生活史包括滋养体和包囊两个阶段。粪便病原学检查是目前诊断贾第虫病较简便直接的方法。急性期可取新鲜粪便标本做生理盐水涂片镜检查滋养体。亚急性或慢性期，可用直接涂片碘染等方法查包囊。由于包囊排出具有间断性，可以通过连续多次送检来提高检出率。该案例中，我们在患者的粪便中只检出包囊阶段，可能是因为患者感染虫体的病程较长。患者最终可诊断贾第虫感染，并予甲硝唑治疗。

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知识拓展

1.生活史

蓝氏贾第鞭毛虫生活史简单，包括滋养体和包囊两个阶段。滋养体为营养繁殖阶段，包囊为传播阶段。包囊在十二指肠脱囊形成2个滋养体，滋养体主要寄生于十二指肠或上段小肠。在外界环境不利时，滋养体分泌囊物质形成包囊并随粪便排出体外。包囊在水中和凉爽环境中可存活数天至1月之久。

2.形态

（1）滋养体

呈纵切为半的倒置梨形，两侧对称，背面隆起，腹面扁平，前端钝圆，后端尖细，大小为（9.5~21）μm×（5~15）μm。在生理盐水直接涂片中，虫体透明或微带蓝绿色，活力强时，做直线翻滚运动，活力弱时，仅在原地左右摆动。经铁苏木素染色后可见腹面前半部向内凹陷形成两个吸盘，其近中线两侧各有一卵圆形的泡状细胞核。轴柱一对，平行地纵贯虫体，但不伸出体外，其中部有一对羊角状中体。基体位于轴柱前端、两核之间，由此发出前侧、后侧、腹和尾鞭毛各一对。

（2）包囊

呈椭圆形，大小为（10~14)μm×（7.5~9)μm。囊壁较厚，与虫体之间有明量的空隙。在新鲜标本中，虫体无色透明，内部结构不清楚。染色后可见未成熟包囊有2个核，成熟包囊有4个核，常偏于一端。囊内还可见鞭毛、轴柱等结构。铁苏木素染色后的虫体为蓝色，而碘液染色后的虫体呈棕黄色或黄色。

图14 蓝氏贾第鞭毛虫滋养体和成熟包囊示意图

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心得体会

近年来，自动化粪便分析仪的使用已经逐渐普及，它可以自动化地进行粪便样本的分析和检测，包括红细胞、白细胞、寄生虫卵、隐血等项目，替代了人工涂片的传统方法，大大提高了检验工作的效率和准确性，而且降低了实验室生物安全的交叉感染风险。

但是目前自动粪便分析仪在识别病理成分时也存在较高的假阳性率和假阴性率，必须在人工审核后才能发出最终报告。这就要求检验工作者依然需要扎实地掌握基本知识，了解如何通过进一步的实验证实或排除可疑成分。随着卫生环境的改善，在城市地区，粪便检验已经很少能够发现大多数的寄生虫及其虫卵，导致许多年资较短的检验人员缺乏经验和判断力。因此，持续不断加强职工的培训和学习，对确保检验质量是十分重要的。

【参考文献】

[1]诸欣平、苏川主编.人体寄生虫学（第9版）.人民卫生出版社，2018年.

[2]汪晓静主编.寄生虫学检验（第5版）.北京：人民卫生出版社，2021.09

[3]吴忠道，汪世平主编.临床寄生虫学检验（第4版）.北京：中国医药科技出版社，2019.12

[4]许正敏，李智山主编.实用临床寄生虫病实验室诊断.北京：人民军医出版社，2014.6

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼