中枢介入第415期：AVM静脉入路治愈性栓塞

脑动静脉畸形的里程碑式血管介入治疗

上世纪90年前

未破裂AVM治疗策略(2009，USA)

• Spetzler-Martin I-II 外科手术

• Spetzler-Martin III 联合治疗

• Spetzler Martin IV-V 保守治疗

• 风险特别高者可采用个体化综合治疗

ARUBA研究

• 未出血AVM治疗比较:药物治疗和侵入性治疗

• 多中心，非盲，随机对照研究

• Lancet2014;383:614-21

• 9个国家，39个中心参加

AVM治疗存在的问题

静脉入路治疗AVM的早期报道

TVE & TAE治疗AVM——静脉是关键

治愈性栓塞治疗

静脉入路

静脉入路

2011，Kessler等

指征:

• 小型出血型AVM(<2cm);

• 没有合适的手术途径;

• 放射性治疗无效;

• 没有合适的供血动脉可供栓塞

• 经单支静脉优势引流。

手术策略:

• 只应用非粘性栓塞材料:;

• 球囊临时阻断动脉血流;

• 动脉内造影确认:

• 术中控制性降压。

静脉入路困难之处

• 颈静脉球和乙状窦迂曲导致导引导管旋转困难，易打折、扭转

• 静脉窦存在分隔，导引管到位困难

• 引流静脉汇入静脉窦处，因窦内层流，难以清晰显示引流静脉汇入静脉窦准确解剖结构

• 引流静脉汇入静脉窦往往成锐角，微导管超选困难

• 除去畸形团引流静脉，难以显示所有静脉属支全貌

• 引流静脉汇入静脉窦的硬膜处存在“狭窄

• 引流静脉脆弱、缺乏支撑、移位明显导致微导管行进困难

病例1

• 因“反复头晕1年余”2023-05-08 15:48:00非急诊入院

• NS:(-)。

• 右侧顶叶AVM二期栓塞

• 手术计划：经静脉入路栓塞残留部分

2023-05-11 手术

ev3 3mm*6cm、ev3 3mm*8cm、ev3 3mm*8cm

2023-05-12 术后CT

病例2

• 15Y，M

• CC：右额叶AVM破裂出血并部分栓塞术后6月。

• PMH：（-）

• PE：神清，言语流利，检查合作；瞳孔等大等圆，对光反射正常；左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，双侧肌张力正常，病理征未引出，余NS（-）

2022-12-26 发病当地CT

脑室引流术后当地CT

2022-12外院术前DSA

2022-12外院术前DSA

2022-12第一次栓塞：onyx栓塞

2022-12第一次栓塞：onyx栓塞

2022-12第一次栓塞：onyx栓塞

我院MR

二次术前造影

手术预案

• 诊断：右侧额叶AVM术后残留

• 治疗策略：经静脉入路二期治愈性栓塞血管畸形。

• 术前预案：1.静脉高压锅技术；2.动脉端球囊保护。

• 手术难点：

1.静脉通路的到达、稳定；

2.引流静脉汇入上矢状窦处成角明显，微导管超选、通过困难；

3.术中液体栓塞材料的选择；

4.动静脉端的配合。

2023-07 手术：

头羊技术，Echelon-10微导管、 Apollo微导管置入引流静脉端；HyperGlide4x15球囊置入供血动脉

维心 SEDC 10mm*30cm、 维心 SEDC 8mm*30cm、维心 SEDC 7mm*30cm、维心 SEDC 6mm*25cm、维心 SEDC 6mm*25cm共5枚

经apollo缓慢注射0nyx34，充盈球囊保护

继续注射onyx18

术后造影脑血管畸形不显影

术后第一天CT，脑室少量出血，继续保守治疗！

术后

病例3

• 一般项目：姓名：李乾铭 性别：男 年龄：9岁，因“脑动静脉畸形术后4月”非急诊入院。

• 神经系统：神清，可发音、言语对答切题，头颅五官无畸形，双侧额纹对称，双眼运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏；鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，左上肢4+级，右侧肢体肌力正常，双侧肢体肌张力大致正常，生理反射存在，病理反射未引出。

术前DSA

病例4

• 男，26岁，因“反复四肢抽搐3年余，加重10天余”于2023-10-09入院。

• 既往史：2009年曾行左侧脑出血开颅手术，具体不详。

• 术前查体：神志清醒,对答切题,右上肢肌力1级，右下肢肌力4级，其余肢体肌力肌张力大致正常。

外院MRI

诊疗计划

诊断：1、左侧额颞叶脑动静脉畸形

2、继发性癫痫

3、左侧基底节区、额颞叶脑出血术后

治疗方案：全麻下，静脉入路脑动静脉畸形栓塞术（球囊保护）

2023-10-13 球囊保护静脉入路栓塞

术后CT复查，少量出血，癫痫发作，继续控压、抗癫痫等治疗

病例5

• 女，33岁，因“脑动静脉畸形栓塞术后1年” 入院。

• 既往史：既往体健。

• 术前查体：神志清醒,言语清晰,四肢肌力肌张力正常。

外院DSA：右侧基底节动静脉畸形

我院磁共振:右侧基底节动静脉畸形

术前DSA：右侧基底节动静脉畸形，豆纹动脉供血，经大脑静脉、直窦、横窦、乙状窦引流

术前DSA

诊疗计划

• 诊断：右侧基底节区动静脉畸形栓塞术后

• 治疗方案：全麻下经静脉入路动静脉畸形栓塞术

术中：超选外侧豆纹动脉（马拉松塑形），synchro10+0.008塑形，到位，15%gb，时间5min，返流拔管稍粘连。

术中：Enoyv6f双导丝到乙状窦，synchro10将apollo3cm到位；泰杰312、310x2（做塞子）；控制收缩压在90以内，动脉内hyperglide4x20充盈（保护），onyx34约0.6ml（约5min），换onyx18弥散差。

术中：即刻造影脑动静脉畸形消失

术后复查颅脑CT：少量脑出血，轻微头痛，无偏瘫失语；继续控压90以内，脱水、止血、镇静镇痛。1周后康复。出院

小结

1. 静脉入路是一个策略，并非完全避开动脉入路而谈。事实上很多文章报道也都是联合入路治疗，或者静脉入路作为动脉入路的补充，二者并不排斥，而是相辅相成。

2. 静脉入路栓塞脑血管畸形的适应症为：没有合适的动脉栓塞入路；畸形团有功能区过路血管供血；静脉入路可以到达的病变。畸形在功能区，或者畸形有功能血管参与供血，可以首选静脉入路。

3. 静脉入路栓塞也需要一定基础：熟练掌握可解脱微导管+静脉压力锅技术；更多的静脉入路器械；更成熟多样的栓塞材料。另外对于静脉系统的理解与微导管到位也很重要。

4. 静脉入路栓塞脑血管畸形有其独特的优势：超高的胶水弥散效率、超高的治愈率以及在不影响主干的情况下处理功能区过路穿支供血型AVM。

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