骨科高值耗材整改「回头看」，如何指路未来？

高值医用耗材是医疗器械行业中最重要的细分领域之一。近年来，随着科技水平提高、企业创研能力增强，本土企业不断突破国外技术壁垒，打破了外资企业在我国高值医用耗材领域的垄断局面；同时，2020年国家组织开展高值医用耗材集中采购工作，助力国产产品市场占有率增长。

然而，由于高值医用耗材分类复杂、质量标准和评价体系尚未完善、临床应用管理有漏洞，高值医用耗材从采购、转运、使用到结算环节仍然存在灰色地带。其中，骨科高值耗材领域作为市场规模最庞大的高值医用耗材领域之一，是灰色地带滋生的重灾区……

因此，针对骨科领域乱象的整改行动被迅速推进。

巨大降幅落地后，临床该如何管理

骨科高值耗材主要包含创伤类、脊柱类、关节类和运动医学类四大类材料，前4批国采已完成人工关节、脊柱类耗材及运动医学类耗材的采购工作，平均降幅均超过70%。

表1 历轮高值耗材国采情况

资料来源：国家组织医用耗材联合采购平台，央视新闻

从价值而言，上述三类耗材作为临床严监管产品，必然属于高值医用耗材；然而，从价格而言，上述部分高值耗材降幅巨大，应被列为普通耗材进行管理。因此，关于此类耗材该如何负担“一物一码”“赋码”的成本，出现了难题。【1】对此，又该采取哪些措施？

药智医械数据采访了医保研究专家仲崇明先生，他提到了“一品一码”与“一品一策”：“‘一品一码’是医保业务信息编码对耗材管理的要求，‘一品一策’是高值医用耗材国采或联盟集采的现行做法。就目前的运行效果来看，‘一品一码’临床管理实用意义很强，且依托医保智慧化基础设施建设，管理上可实现降本增效。针对降幅巨大的高值耗材管理，‘一品一码’是基础，当然，做好临床使用规范管理才是根本。”

他还将高值耗材与药品进行了对比：“与药品集采执行不同的是，耗材集采执行从中选的约定采购量来看，比例很大。且耗材临床使用往往与手术、住院关联，患者群众更加看重产品取舍决策。此外，耗材集采执行与住院支付方式改革、医院医生绩效管理等应保持严格、紧密结合。”

仲崇明总结：“从一贯工作经验来看，耗材集采执行要多利用社会监督、患者维权、内部检举等，不应单纯从管理成本看问题。管理本就应该有成本，但随着管理成效显现，成本注定不是最关键的问题。把贯标、“码”用好，更有助于效率的改善。”

医保监管发力，骨科乱象大整改

管理存在漏洞，难免引发其他问题。近年来，骨科高值耗材“以次充好”、“重复利用”“分解收费”等乱象频发，其中医保基金滥用情况尤为严重。

今年4月，《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》将骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等领域列为整治重点。

9月，相关负责人在国家医保局2023年下半年例行新闻发布会上提到，3月起已接连印发《骨科高值医用耗材专项检查工作指南（2023版）》等多个文件，以加强医保基金监管。此外，四川省医保局、北京市医保局也相继开展人工关节类医用耗材整改情况“回头看”工作，旨在统计人工关节类医用耗材使用情况。

通过推进上述措施，骨科高值耗材临床应用以及市场乱象必然得以整顿。与此同时，“集采无禁区”，各类高值耗材均有可能以各种形式展开集采工作。骨科高值耗材整改以及“回头看”工作，对后续开展高值耗材集采等相关工作有何意义？

仲崇明认为：“耗材国采、联盟集采有助于更多企业、产品主动降价、合理定价，相比于药品国采，耗材国采起步虽晚但志在必得。此外，耗材国采更加谨慎，原因包括但不限于：耗材使用的临床渗透率还有很大空间；高值耗材主要应用场景为医院；药品集采执行出现过不力情况；国产耗材的发展并不如国产化学仿制药阶段特征明显等。不过，耗材集采执行与DRG/DIP结余留用、打击欺诈骗保等有较直接的结合，或许集采执行问题将相对减少。”

关于药耗集采的成功经验，他也表达了自己的看法：“药耗集采成功，关键在于‘打蛇打七寸’。集采从已经入院、临床应用产品的不合理问题开刀，倒逼创新产品合理定价、成熟产品流通提效。这也促使医院做选择：究竟应该用好集采供货、二次议价、结余留用，还是继续支持带金、吃医保基金和患者的‘唐僧肉’……”

最后，仲崇明对高值耗材国采做了展望：“第四批高值耗材国采结果已出炉，后续批次情况如何，目前的舆论判断及政策走向并不如药品明朗。个人看来，上海医保支持创新、各地也正扩大医保支付范围，比如人工耳蜗、辅助生殖等，此类产品或许将通过国采“冲调”价格。其他再如弹簧圈、腹膜透析液、留置针等等，也有望被列入2024年耗材国采名单。”

结语

尽管当前高值医用耗材质量标准和评价体系仍然并未完善，但作为与人体健康息息相关的产品，必然不能降低质量要求；此外，高值医用耗材的分类复杂等特性，也注定了其精细化管理的难度。通过对高值医用耗材医保基金使用情况监管，或能反推至其临床监管，甚至加强采购、转运环节的监督力度，进一步规范高值医用耗材全环节管理工作。

参考资料：

1.《思考 | 高值医用耗材精细化管理的4个关键点》，中国医疗保险，2023-07-04