【关注】医院和医保局打官司，大结局来了！

来源｜看医界（ID：vistamed）、丁香园

经历4年5场诉讼后，永嘉江南医院与当地医保部门的官司，终于在近日迎来了终审判决。

1月16日，知情人士透露，永嘉县医疗保障局因被上诉人永嘉江南医院有限公司诉该局行政处罚一案，不服浙江省平阳县人民法院（2022）浙0326行初239号行政判决，提起上诉。经浙江省高级人民法院批准，该案审理期限延长三个月。如今，该案已审理终结， 判决结果为驳回医保部门的上诉，维持原判，该判决为终审判决。

据了解，该案一审判决是2023年5月29日由浙江省平阳县人民法院作出，判决认定永嘉县医疗保障局2022年1月7日作出的浙永医保执罚决字〔2022〕第1号行政处罚决定定性不准确，事实和法律依据不足，程序不正当，依法应予以撤销。

也就是 撤销此前要求永嘉江南医院退回骗取的医疗保险基金3773014.81元；并罚款15092059.24元的处罚决定。

最新判决

“免费”给患者看病，为何成了“骗保”？

2015 年 12 月 16 日，永嘉江南医院挂牌成立。院长张区此前是一名眼科医生，据张区介绍，永嘉江南医院 9 名股东里的 6 人都是眼科副主任医师、主任医师。
医院计划先用 3 至 5 年时间把品牌做强，然后逐渐转型为眼科专科医院。 为了打响口碑，医院以白内障手术为切入点，提出给贫困患者“免费”治疗。

永嘉江南医院开展的白内障手术中，最常使用的一款晶体是某品牌 A 型人工晶体（代称）。2015 年，这款晶体在华东地区的销售价格在 4400～5480 元之间，张区等人通过与器械商尹雄的多次谈判，最终把实际结算价压到了 1666 元。

永嘉江南医院以 5200 元/枚的进价从器械商处进购某品牌 A 型人工晶体，器械按照 5200 元/枚的价格向医院开具普通增值税发票。随后， 器械商尹雄再通过个人账户，把 3534 元/枚（5200-1666=3534 元）的返利打给永嘉江南医院。医院拿这笔钱补贴贫困患者，从而达到“免费”治疗白内障的目的。

图源： 丁香园

作为压价的回报，器械商尹雄也获得了和几名医生股东相同比例的股份。

在永嘉江南医院，一台使用某品牌 A 型人工晶体的白内障单眼手术费用为 8079.81 元，按照 2016 年的医保报销比例， 医保支付 4578.83 元，患者自费 3500.98 元。

这样的定价，与温州市、浙江省的公立医院相比均偏低： 不仅手术总费用便宜 600～4800 元，医保报销的部分也比其他医院节省了 350 元以上。

永嘉江南医院、温州某公立医院 、浙江省某公立医院使用某品牌 A 型人工晶体手术的费用、医保报销和患者自付金额对比（图源： 丁香园）

同时，永嘉江南医院还用器械商返还的利润补贴贫困患者自费部分。据张区介绍， 只要是贫困患者，可以提供当地政府开具的贫困证明，医院就会免除他们的白内障手术自费费用。

从正式成立开始，永嘉江南医院共开展了 3139 例白内障手术。 2016 年 11 月 15 日，张区因涉嫌骗保，被公安民警带走调查。

张区认为，患者得到了实惠，医保报销也少了，医院赢得了口碑，唯一受损的只有医疗器械商。“器械商在和公立医院交易的时候，他挣的利润都进了自己的口袋，但和我们江南医院交易的时候，我们把器械商兜里的利润拿出来补给病人，只要器械商没有意见，我们又损害了谁的利益呢？”

“从作出行政行为到行政处罚都是错的”

此前，中国之声《新闻纵横》报道，从2016年11月开始，温州永嘉江南医院的9名股东陆续被抓，罪名是涉嫌诈骗医保资金，案件审理长达两年时间。

正是在此期间， 2016年11月23日， 永嘉县人力资源和社会保障局对永嘉江南医院有限公司做出了终止履行医疗服务协议、暂停医保实时刷卡结算功能、冻结医保基金应付未付款的行政处理。 而理由就是江南医院因涉嫌诈骗罪被公安机关立案侦查。

9名股东被羁押了3年，永嘉江南医院也因此关门。2019年12月，法院一审判决出炉：不构成诈骗罪，但又以“虚开发票罪”定罪，免予刑事处罚。在提起二审上诉，请求无罪判决之后，二审裁决书仍维持一审判决，以涉嫌骗保立案，却以虚开发票罪结案。该案9名股东集体向高院申请了再审。

法院的判决已经事实上宣告了医院并没有骗保。 事后，这家民营医院起诉地方医保局，要为江南医院“正名”，希望医保局恢复医院的医保资质，并返回未付的300多万医保结算费用。

2021年4月7日，永嘉江南医院诉讼永嘉县医疗保障局行政处理案件在温州市鹿城区人民法院开庭审理，据悉，医院要求医保局支付医保报销款的诉讼请求得到了一审法院支持，根据相关法律法规，判决要求永嘉县医疗保险服务中心在判决生效后十日内向江南医院支付医疗保险报销款302万余元。

时间到了2022年1月7日，虽然此前法院两度审判结果都认为医院不构成诈骗罪，但 永嘉县医疗保障局还是作出了浙永医保执罚决字〔2022〕第1号行政处罚决定，要求永嘉江南医院退回骗取的医疗保险基金3773014.81元；并罚款15092059.24元。

江南医院再度起诉，2023年5月，浙江省平阳县人民法院作出了一审判决， 认定永嘉县医疗保障局出具这一行政处罚决定定性不准确，事实和法律依据不足，程序不正当，依法应予以撤销。

而这次判决公布后，永嘉县医保局又提起上诉后，在延长审理期限数月后，二审法院驳回了医保部门的上诉，维持原判。

“其实从作出行政行为到最终行政处罚作出都是错误的”，纵观这起医院与医保部门多年“拉锯战”，一位法律界人士这样表示。

江南医院现状：名存实亡、理想破灭

几年前，9名股东入狱，正蓬勃发展的江南医院被按下了“暂停键”。

恢复自由之后，张区医生等人第一时间去医院看了看。

昔日繁忙的医院，如今落满灰尘。曾寄托他们办医理想、职业梦想的江南医院，已经没有重新开始的可能了。

工商资料显示江南医院依旧是“存续”状态，但江南医院“存续”的使命不是重新开始。

“江南医院存续的原因是江南医院还欠着员工的部分薪酬，供应商的部分货款，还有房产租金。我们需要这个主体与医保局交涉。重新做的可能性几乎很小，因为员工都早已另谋高就，股东也对这样的投资环境信心不足。” 张区曾告诉《看医界》。

恢复自由之后，江南医院的几名股东希望拿回被扣压的应付医保款项偿还欠款，对员工和昔日的合作伙伴有个交代。

“永嘉县医保局扣押了永嘉江南医院应付款项379万余元，经多次交涉无果，而且永嘉县医保局要求我们走司法途径。所以只剩下诉讼一条路可以走，被迫无奈之下只能起诉医保局。”

江南医院被“暂停”的这8年，也是张区等投身社会办医眼科医生被“暂停”的8年，大好的年华与时光消磨在身陷囹圄与司法诉讼中。

这家民营医院的倒下，不是因为经营不善没有患者；郑直、张区、陈健、张永谦，这些创业医生满怀信心入局，却经历“噩梦般”创业经历：办医1年坐牢3年，背负罪名出局。

上海交大社会医疗机构研究所法律事务研究中心主任、北京盈科（上海）律师事务所律师邵颖芳持续关注着这个案件，并且早期时候就呼吁应当立即将9名股东无罪释放。2019年末，几名刚刚被取保候审的江南医院的股东，参加了看医界主办的上海医交会，并委托北京盈科（上海）律师事务所的邵颖芳律师团队，向永嘉县医保部门提起系列诉讼——就是上文所述案件。

邵颖芳表示，“行政诉讼纠纷代理不是一个结果论成败，代理最大的意义在于促进有关部门更好的依法依规的去行使职权。接触到永嘉江南医院涉嫌医保诈骗案件至今，从刑事案件介入到行政诉讼启动，中间的曲折故事一言难尽，需要依靠两位专业级律师的分工协作才最终取得这样的结果，拿回原本属于当事人自己的东西，希望在我的职业生涯中，这样的案件是最后一个。”

信息采集：卫健君

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