北京
今年54岁的郭先生是位冠心病、高血压患者，2022年8月做了冠状动脉支架植入术，吃上了降胆固醇的瑞舒伐他汀和依折麦布，都是每天10mg。这两个药，前者抑制肝脏合成胆固醇，后者抑制肠道吸收胆固醇，可谓双管齐下了。可郭先生吃了这两种药，胆固醇却降得不理想，低密度脂蛋白胆固醇只是降到2.5mmol/L左右，离低于1.8mmol/L的目标值还差得远。
那就不好啊！血脂不达标，斑块增长，也不稳定，说不定什么时候血管就堵住了，或者斑块就破裂了。于是，就把瑞舒伐他汀加到每天20mg。可这样一来，肝功能里的转氨酶升高了。所以说，他汀不能随便加量呢！
他汀不能大剂量，也已经联合了依折麦布，可胆固醇还是降不下来，怎么办？
加上降胆固醇的针剂， “PCSK9抑制剂”（前蛋白转化酶枯草溶菌素9蛋白抑制剂）呗!
说起来，吃他汀类药物降胆固醇加量效果欠佳，也和这和“PCSK9”有关。因为吃了他汀，PCSK9会增加，就影响了胆固醇的分解代谢。所以，人体真是很奇妙、很复杂的，会有各种调节和反馈机制。
去年11月，郭先生来门诊，医生给他加上了降胆固醇的针剂，“PCSK9抑制剂”之一的依洛尤单抗。每两周打一针，还继续吃着他汀，不过改成了阿托伐他汀。因为郭先生吃瑞舒伐他汀肝酶高了，心有余悸。其实，那是加大剂量惹的祸。
1个月后一查，低密度脂蛋白胆固醇降到了1.03mmol/L，达标了。原本医生考虑停服阿托伐他汀，可郭先生不愿意，那就继续用药观察。到了1月份再查，低密度脂蛋白胆固醇1.3mmol/L，挺好，挺理想。
前几天我们还说了个病例，“换了三种他汀都出现“肝酶”升高，医生：这是他汀类药物不耐受”，那位赵女士，也是改用依洛尤单抗注射了。
依洛尤单抗，属于“PCSK9抑制剂”，同类药还有阿利西尤单抗，都是进入医保目录的。另外，还有属于同一大类的药，就是半年打一针的“英克司兰”，不过目前还是自费，但是进入了北京市“普惠保”的药品目录。
我们就来看看，哪些患者需要打这类降胆固醇的针剂，“PCSK9抑制剂”。
归纳一下，就是四种情况三类人。
- 第一类人，口服药降胆固醇效果不好的人。
这里有两种情况。
第一种情况，就是单吃他汀类药物效果不好，可以直接加上打针。
再一种情况，吃了他汀效果不好，又加了麦布，效果还是不好，就像这位郭先生。
总之，就是口服降胆固醇药物治疗降不到目标值的人。这类人，可以加用或改用针剂。
- 第二类人，胆固醇很高，预估口服药降不到标准的人。
我们知道，降胆固醇的他汀类药物，降低胆固醇的幅度是有研究的。不同的中等强度的他汀药物，降低胆固醇的幅度大约在20%多到40%多。而“麦布”类的药物，依折麦布、海博麦布，降胆固醇幅度大约在16%到20%。所以，医生是可以根据患者血脂水平选药的。
如果有些患者一开始、就是基线血胆固醇特别高，根据药物降幅预估口服药可能降不到标准，就可以直接启用针剂，PCSK9抑制剂联合他汀等治疗，像心血管病超高危的患者、家族性高胆固醇血症患者等。
- 第三类人，就是对他汀类药物不耐受的人。
不能吃他汀，吃了有不良反应，单用“麦布”类药降不到标准，那就打针。就像之前说过的那位赵女士。
这些都是指南推荐的。指南推荐，是根据既往的研究结果。然而临床研究是不断进行的。由于“PCSK9”抑制剂降胆固醇强效，起作用快，所以临床对于一些超高危的心血管病患者，一开始就启用了“PCSK9抑制剂”，效果也很好，后续就是需要更多的证据支持。
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