血常规如何鉴别肺炎支原体、流感、细菌感染？

最近，肺炎支原体感染高发，各地医院儿科爆满。实际上，不只是肺炎支原体感染，在一线工作的同事们反映也存在甲流、乙流和细菌性感染的高发情况。

当患儿咳嗽、发热时，家长的第一反应是带他们去医院查个血常规，其价廉快速，是临床医生首选的血液检查之一。但血常规的结果到底怎么看？不同病原体的感染血常规结果有什么差异？本文将带您详细了解~

01

肺炎支原体感染

7 岁患儿被家长急匆匆抱来我院门诊，家长说孩子咳嗽加重 4 天，无发热，之前已口服头孢类药物及止咳药无明显好转，查体：患儿喉部充血，扁桃体 II 度肿大，阵发性干咳，无胸痛。门诊进行了血常规及 CRP 检测。

检验报告单如下：

血常规及 CRP 结果都正常！但是医生考虑到患儿咳嗽重，进一步完善检查，进行了肺炎支原体 IgM 检测，结果呈阳性，胸片显示双肺呈片状影，提示支气管肺炎。根据患儿病史、查体及辅助检查，考虑为支原体感染引起的支气管肺炎。

根据国家卫健委发布的儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）：

1）感染初期时，患儿外周血常规中白细胞总数多数正常或稍低，CRP 和中性粒细胞正常，淋巴细胞正常或轻微增高，单核细胞轻微增高比较常见；

2）重症感染患儿通常于发热 3 天后白细胞总数、中性粒细胞占比、CRP 出现不同程度升高。

可见，肺炎支原体感染初期或者轻症感染时，血常规 + CRP 检测临床诊断价值较低。

肺炎支原体培养是诊断 MP 感染的「金标准」，但由于肺炎支原体培养需要特殊条件且生长缓慢，难于用于临床诊断。目前临床应用较为广泛的是免疫胶体金法，lgM 抗体阳性提示肺炎支原体感染，阴性则不能完全排除肺炎支原体感染，适合门急诊患儿快速筛查，但也可出现假阳性，因此判定抗体检测结果也需要结合临床和影像学特征作综合分析。

02

甲型和乙型流感病毒感染

患儿，女，5 岁，1 天前出现发热，最高体温 40 度，伴头痛、全身乏力酸痛，食纳差，精神不佳，自行服用退热药后无明显好转遂来我院就诊。于门诊做一般检查提示双肺呼吸音粗，双侧扁桃体 1 度肿大，后进行血常规及 CRP 检测。

检验报告单如下：

报告显示患儿白细胞总数和 CRP 皆正常，淋巴细胞计数和占比轻微降低，单核细胞计数和占比轻度升高。随后该患儿进行末梢血抗原检测，提示乙型流感病毒抗原弱阳性，医生诊断为病毒性感染，建议服用奥司他韦和小儿豉翘清热颗粒。

根据《儿童流感诊断与治疗专家共识（2020 年版）》:

儿童发生流感病毒感染时，通常会出现白细胞总数正常或减少，尤其是在病程早期；CRP 可正常或轻度增高，重症病例淋巴细胞计数会出现明显降低，单核细胞常常升高；中性粒细胞可能在正常范围或偏低。但当合并细菌感染时，白细胞和中性粒细胞总数增高，红细胞和血小板计数一般不受影响。

拓展知识：

关于儿童发生甲型流感和乙型流感染时血常规的特点，中国人民解放军第 101 医院的儿科医生经过多年观察、完善，最后归纳为「流感血常规 123 标准」：

即中性粒细胞比例升高（1 高），淋巴细胞比例、淋巴细胞数降低（2 低），白细胞总数、中性粒细胞数、血小板数正常（3 正常），也就是一高二低三正常，他们认为符合 123 规律的病例可以帮助诊断流感，但不符合的不能完全排除流感。

此外，他们还提出流感早期血常规还有另一条规律，就是两高规律：即单核细胞比例和 / 或单核细胞数升高。但是，无论是「流感血常规 123 标准「还是「两高规律」缺乏临床大样本数据进一步验证。

03

细菌性感染

患儿，男，10 岁，3 天前开始发热，最高温度 38.5 度，咳嗽无痰，有流涕，无呕吐，无腹泻，食纳可，大小便正常。于门诊做一般检查，提示患儿咽部充血，无鼻扇三凹征，双侧扁桃体 1 度肿大，左侧有少量分泌物，无疱疹，双肺呼吸音粗，无啰音。后进行血常规及 CRP 检测。

检验报告单如下：

细菌性感染的血常规报告通常较为典型，通过上面检验结果可知，细菌性肺炎在血常规上通常表现出以下特征：

白细胞总数显著增加，尤其是中性粒细胞总数和占比升高，CRP 升高明显，淋巴细胞比例降低。此外，红细胞计数通常正常，血小板计数正常或仅轻度升高。但在长期或重度感染中，外周血白细胞计数和红细胞计数可能会减少。

肺炎支原体、流感和细菌感染血常规差异总结：

图源：作者制作

科学审核

副主任医师 李子广

蚌埠医学院第二附属医院 呼吸与危重症医学科

参考文献：

1.《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》（2023 年版）

2. 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，中华医学会儿科学分会呼吸学组。儿童流感诊断与治疗专家共识（2020 年版）[J]. 中华实用儿科临床杂志，2020,35 (17):1281-1288.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20200224-00240.

来源：丁香园检验时间

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编辑：笪文武 审校：陈雪礼