原发性胆汁性胆管炎的检验临床思维

作者 | 陈梅

单位 | 新郑天佑医院（原新郑市第二人民医院）

前 言

检验说的最多的就是质量管理、性能验证、实验室认可、室间质评、室内质控...当我们检验人把这些都做的很好了， 我们在医院好像还是默默无闻、无人问津。我们的老师就告诉我们，检验必须走进临床，话说得容易，路却很难。检验人如何通过这些数字发现疾病的真相呢？那我们除了关注每个检验指标针对的疾病，还要了解疾病的病因、发病机制、鉴别诊断的思路，结合实验室指标为临床提供下一步的诊疗方向。

案例经过

2023-09-19 12:11

患者老年女性，73岁。以“纳差、乏力半月”为主诉入院。半月前，患者出现牙眶疼痛，在当地诊所给予口服药物治疗(具体不详)后出现纳差、乏力，上腹部疼痛，并间断牙痛、头晕、头痛，无恶心、呕吐、烧心、反酸、发热等，今为求进一步治疗于我院就诊，门诊以“1. 2型糖尿病2.高血压”收入我科。

患者白细胞低值低限，中度贫血，血小板减低，散点图未提示异常细胞，触发血常规复检规则，涂片染色检查，红细胞呈缗钱状排列，未发现异常细胞。引起外周血三系减低的疾病很多，比如：AA、低增生的MDS/AML、MM、骨髓纤维化、恶性肿瘤、肝病、甲减、PNH、MA、自免性疾病、寄生虫感染等。由于患者红细胞呈缗钱状排列，当时考虑浆细胞相关疾病。

患者的总蛋白90.7明显升高，以球蛋白升高为主，那首先要确定患者的升高的球蛋白是单克隆还是多克隆？就需要我们做血清蛋白电泳和血清免疫固定电泳。如为单克隆免疫球蛋白升高，血免疫球蛋白检测一般显示仅有其中一种免疫球蛋白明显升高，而其余免疫球蛋白相应降低，且轻链检测仅有一种轻链升高，另一种轻链降低；血清免疫固定电泳在相应区域出现浓染密集的条带；血、尿本周蛋白电泳可阳性。

而多克隆表现一般为多种免疫球蛋白均升高。单克隆免疫球蛋白常出现在血液病患者，比如：MM、LPL/WM、B细胞淋巴瘤等，但其他疾病也可以导致克隆性浆细胞增生，比如：MGUS、结缔组织病、肾病、及良恶肿瘤。

多克隆性免疫球蛋白升高可见于以下疾病：肝病、慢性感染、风湿免疫性疾病、血液系统疾病（自免溶贫、免疫性血小板减少）、实体肿瘤、GRAVES病等。

建议患者加做免疫固定电泳。

免疫固定电泳是单克隆IgM-K，单克隆IgM增高的疾病有：

1. IgM型意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)

2. IgM型MM：IgM型MM非常少见

3. 华氏巨球蛋白血症

4. B细胞慢性淋巴增殖性疾病

5. 冷抗体型自身免疫性溶血性贫血(CAS)

患者贫血、肾功能损伤、单克隆球蛋白增高、血沉增快、红细胞呈缗钱状排列、这么多的检验指标都是指向血液相关疾病，确诊其疾病还需要骨穿、活检、基因、免疫组化、流式细胞术分析等检测的支撑。

怀疑浆细胞相关疾病？河北沧州中西结合医院的张靖宇老师说过，浆细胞相关疾病，酶谱相对是比较干净的，患者的AST:44轻度增高，但是两个胆管酶却异常增高，ALP:256、GGT:429这个怎么解释呢？固相思维是我们最容易犯的错误，单克隆Ig出现了，我们就只能想到血液相关疾病，把其他疾病都排除了？

对于一个二级医院来说，很多血液疾病相关检测是很难开展的，但是蛋白倒置我们要也考虑到自免方向。自身免疫性疾病可以导致外周血一系、二系、三系的减低、血沉的增高、球蛋白增高，例如强直性脊柱炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等都可以检测出Ｍ蛋白。依据球蛋白增高和胆管酶异常，建议临床自免肝、胆相关抗体检测.

这些报告就直接指向了原发性胆汁性胆管炎（PBC):患者以乏力、纳差为主要表现，外周血三系低、红细胞缗钱状排列、蛋白倒置、肝脾肿大、增强CT示肝内外胆管未见明显扩张、胆管酶（ALP/GGT）增高、M2抗体阳性。临床应用熊去氧胆酸+甲泼尼龙琥珀酸钠治疗一周症状明显改善，ALP从256下降到133、GGT从429下降到288。

案例分析

患者：1.中老年女性，2.乏力、纳差，3.ALP和GGT增高，4.球蛋白增高，5.血沉增快，6.肝脾肿大、胆囊结石，7.ANA、M2抗体阳性。审单时考虑PBC，其实原因很简单：胆管酶异常增高合并有蛋白倒置。每种疾病的诊断都是需要灵活应用实验室指标，不能按班就部照书搬。但是相同疾病不同人群也是有共性的。

原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。其病因和发病机制尚未完全阐明，可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。

PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒。其血生物化学指标特点是血清碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转移酶（GGT）升高，免疫学特点是抗线粒体抗体（AMAs）阳性、血清免疫球蛋白M（IgM）升高，病理学特点是非化脓性破坏性小胆管炎。熊去氧胆酸（UDCA）是治疗本病的首选药物。

PBC早期多无明显临床症状。约1/3患者可长期无任何临床症状，部分患者可逐渐出现乏力和皮肤瘙痒等。随着疾病进展，可出现胆汁淤积以及肝硬化相关的并发症和临床表现；合并其他自身免疫性疾病者，可有相应的临床症状。

ALP和/或GGT明显升高为主要特征，可同时伴有丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）的轻度至中度升高。随疾病进展，血清胆红素（主要是直接胆红素）逐步升高，血清白蛋白逐渐降低。

1.抗线粒体抗体(AMAs)：血清AMAs是诊断PBC的特异性标志物，尤其是AMA-M2亚型，诊断本病的敏感度和特异度高达90%～95%。但是，AMAs阳性也可见于各种肝内及肝外疾病，如自身免疫性肝炎（AIH）、慢性丙型肝炎、各种原因所致急性肝衰竭、系统性红斑狼疮、干燥综合征、慢性细菌感染等，甚至是健康人群。

2.抗核抗体（ANAs）：大约50%的PBC患者ANAs阳性，在AMAs阴性时是诊断PBC的另一重要标志物.对于AMAs阴性者，抗gp210抗体和抗sp100抗体诊断PBC的敏感度分别为23%和25%，但特异度很高（分别为99%和97%）。在一项大型研究中，抗gp210抗体和抗sp100抗体同时阳性对于诊断PBC的阳性预测值为100%。

PBC的诊断需依据生物化学、免疫学、影像学及组织学检查进行综合评估。满足以下3条标准中的2条即可诊断：（1）存在胆汁淤积的生物化学证据（主要是ALP和GGT升高），且影像学检查排除了肝外或肝内大胆管梗阻；（2）AMAs/AMA-M2阳性，或其他PBC特异性自身抗体（抗gp210抗体、抗sp100抗体）阳性；（3）组织学上有非化脓性破坏性胆管炎和小胆管破坏的证据。

心得体会

一张检验报告总会备注：本检查结果仅对此样本负责，那我们检验人就把质控做好，数据做准就完成对该样本负责的任务了？但是这些数字的背后都是鲜活的生命。我们更要对数字背后的生命负责。我们要向协和、华西的老师学习，去分析异常结果的原因，发现数字背后疾病的真相。

参考文献：

[1]王玉倩,肖丽,陈明,赵金满.36例原发性胆汁性肝硬化的临床特征分析[J].胃 肠病学和肝病学杂志,2012,21(07):617-620.

[2]中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会感染病学分会．原发性胆汁性肝硬化（又名原发性胆汁性胆管炎）诊断和治疗共识（2015)[ J ]．中华肝脏病杂志，2016,24(1):5-13.

[3]赵磊,徐双,裴林等.IgM型单克隆免疫球蛋白阳性107例临床特征分析[J].中国实用内科杂志,2016,36(02):137-140.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼