浙江
术后疼痛严重影响患者的苏醒质量，增加术后并发症的发生率，随着ERAS理念的不断完善，患者对于术后镇痛的要求也越来越高。临床中常常使用的阿片类及非甾体类抗炎镇痛药物，除镇痛效果外，常常也会伴随一定不良反应，故神经阻滞技术常可以作为一种有效的镇痛方法而减少镇痛药物的使用。在下肢手术中，常见的神经阻滞方式有股神经阻滞、坐骨神经阻滞、髂筋膜阻滞，或多种神经阻滞联合。近年大量文献研究表明下肢远端神经阻滞更易操作、更有效、且更安全。这种方式不但能大大降低误入动脉等并发症的发生风险，而且不会影响近端肌肉的活动，更能增加患者的满意度和舒适度，加速患者康复。
胫神经的解剖特点及支配
胫神经是 坐骨神经 干的延续，其神经纤维来自L4～S5脊神经的前支。在腘窝内胫神经与腘血管伴随下行，至腘窝下方被腓肠肌头覆盖。于小腿处胫神经与胫后动、静脉经比目鱼肌的深层继续下行，至小腿下方1/3处只有皮肤与筋膜覆盖，再从内踝后方绕过，分为足底内外侧神经和足跟内侧神经。故胫神经的分支根据其走行部位主要分为关节支、肌支、腓肠内侧神经、足跟内侧神经、足底内外侧神经（图1[1] ）。
图1 胫神经的解剖特点
（摘自《超声引导下的神经阻滞技术》王爱忠等）
胫神经中膝关节支共有3条，分别在膝关节处与膝上、下内侧动脉和膝中动脉伴行。其肌支支配小腿肌后群和足底诸肌，包括腓肠肌、比目鱼肌、腘肌、胫骨后肌、跖肌、趾长屈肌和踇长屈肌；胫神经从腓肠肌两头之间下行穿出后分出腓肠内侧神经，并于小腿近侧端穿出深筋膜后与腓肠外侧神经汇合而成腓肠神经，腓肠神经与小隐静脉伴行至外踝和跟腱之间，分布于小腿后外侧面、足外侧、小趾及外踝皮肤表面，最终在足背相交于腓浅神经。足底内外侧神经于屈肌支持带附近穿出，其中足底内侧神经伴随足底内侧动脉到达踇展肌深面，分出踇指固有神经和3支跖趾总神经，主要支配踇展肌、第一蚓状肌等，其中皮支主要支配踇趾表面的皮肤，关节支主要支配跖趾关节等。足底外侧神经走行于踇展肌和趾短屈肌深面，支配足底大部分的肌肉。故胫神经损伤引起的运动障碍主要表现为足内翻力弱，不能 跖屈 ，不能足尖站立。由于小腿前外侧肌群过度牵拉，导致呈外翻和背屈位，最终表现为“勾状足”，感觉障碍区域主要为足底面（图2[2]）。
图2 胫神经的走行和支配区域
摘自《奈特人体解剖学彩色图谱》第七版
超声引导下胫神经阻滞技术
1膝部超声引导胫神经阻滞
1.1 膝部超声引导胫神经阻滞的体位
膝关节处是胫神经阻滞最常见的穿刺部位。患者可取侧卧患侧在上或俯卧位，双下肢伸展，暴露出腘窝（图3）。
图3 膝部胫神经阻滞体位及探头位置
1.2 膝部胫神经的超声定位
选用线阵探头，将探头横置于膝后方、腘窝横纹处。调整探头超声下可见搏动的腘动脉及伴行的腘静脉，胫神经位于腘动静脉浅面，呈圆形或卵圆形蜂窝状。此时超声下由浅入深可见皮下组织、腓肠肌、胫神经、腘动静脉（图4）。
图4 膝部胫神经超声图像
3.1.3 膝部超声引导下胫神经阻滞的操作方法
通常采用平面内进针技术，使用22G神经阻滞穿刺针从探头任一侧进针，针尖穿过皮下组织和腓肠肌即至胫神经附近，确认回抽无血后注射局麻药（0.375%罗哌卡因5ml），注药期间避免损伤血管，同时注意患者有无触电样异感（图5）。
图5 膝部超声引导下胫神经阻滞图解
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