健康中国·行走天津 | 用“三一照护”管好糖尿病

“刚加入‘三一照护’门诊那会儿，我要带着血糖记录本去医院咨询。现在，我把血糖仪连上手机，就能实时把血糖数据传输到医生的手机上，还可以随时在线咨询医生，真是太方便了！”日前，在天津医科大学朱宪彝纪念医院（天津医科大学代谢病医院）的“三一照护”诊区，患者牛大妈对记者说。

“‘三一照护’是我们在糖尿病管理过程中探索出的一种创新模式，从2016年开始实践。”朱宪彝纪念医院院长陈莉明介绍，近8年的实践证明，“三一照护”模式不仅提高了医生对患者的管理效率，还能够有效提升患者控糖效果，减少和延缓糖尿病并发症的发生，提高患者生活质量。数据显示，患者加入“三一照护”门诊3个月后，血糖达标率明显提升；加入1年后，血糖达标率平均达72.31%。

牛大妈的变化

“三一照护”是指通过应用移动互联网和智能医疗大数据技术，将院内院外一体化、线上线下一体化、三甲医院与社区卫生服务中心一体化的“三个一体化照护”有效结合，为患者提供全程、有效、个性化、贴心的医疗服务和健康教育服务。

朱宪彝纪念医院“三一照护”门诊团队由陈莉明领衔，31名主任医师、副主任医师带领医生助理、营养师、照护师、运动教练等参与其中。

据陈莉明介绍，医生是照护团队的核心，职责包括评估风险，制订初诊、季度复诊、年度复诊计划，为患者制订个体化的诊疗和自测方案，和照护团队一起协助患者进行血糖监测，及时给予患者指导等。照护团队通过“与糖”手机软件为患者提供全天候支持、服务和追踪，从早8时到晚10时，解答患者上传的相关问题，纠正患者在饮食、运动中出现的问题，及时发现低血糖等血糖异常情况，跟踪患者病情。

牛大妈是在2018年年初加入“三一照护”门诊的。“刚查出糖尿病那会儿，体重不断往下掉，165厘米的身高，体重却从120多斤降到了80多斤，把我和老伴儿都吓坏了。”牛大妈回忆，那时候只是知道要吃药，结果吃了段日子，又瘦了。眼看牛大妈成了“纸片人”，有邻居向她推荐了朱宪彝纪念医院“三一照护”门诊。

牛大妈找到朱宪彝纪念医院内分泌科杨艳辉副主任医师，并加入其照护团队。5年多来，杨艳辉及时为牛大妈调整用药，照护师指导其饮食和运动。现在，牛大妈体重稳定在120斤左右，也没有出现并发症。

“我很喜欢和杨艳辉医生聊天，她和她的团队是真心关心我。我近期的血糖、饮食状况，以及在控制糖尿病过程中遇到的各种困惑，他们都会细致地问到。然后，他们就把相关要求和知识掰开揉碎了给我讲明白。”牛大妈说。

将服务延伸至院外

“2型糖尿病是我国最常见的糖尿病类型，与生活方式有密切关系。饮食、运动、药物、教育、监测是糖尿病治疗的‘五驾马车’。”陈莉明介绍，探索“三一照护”门诊，起初的想法非常简单，目的就是要将糖尿病管理从院内向院外延伸。

陈莉明表示，在传统管理模式中，糖尿病患者与医生接触的时间有限，患者绝大部分时间是在“孤军奋战”。而在此期间，患者会遇到很多问题。比如，饮食调整、胰岛素用法、血糖升高了如何处理等，这些都需要专业人士指导。

“糖尿病治疗是个细活儿，只有紧贴患者，才能发现问题。”陈莉明表示，相比普通门诊，“三一照护”门诊就诊流程更方便、面诊参考数据更全面，照护师对患者进行一对一门诊指导和远程指导（通过手机软件），从而帮助患者学会自我管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。

在朱宪彝纪念医院“三一照护”门诊，牛大妈向记者演示如何上传血糖数据。她将智能血糖仪插入手机耳机插孔，并将血糖试纸插入血糖仪，开始检测血糖。测出结果后，“与糖”手机软件便将血糖、饮食及运动情况等数据自动同步至“云端”。

牛大妈说，她每天都把吃的东西拍照上传到“与糖”手机软件里与医生交流，一天得有四五条。医生团队每条必看，发现有不对的地方就及时提醒，告诉她应该怎么吃。

在照护团队的干预下，牛大妈什么时候用药、用哪一种药、用量多少、什么时候停用等，都得到了专业的指导。

“之前，我有个吃完饭就吃水果的习惯，在医生和照护师的提醒下，很快就改掉了。在线咨询让我不再像以前一样对控制血糖摸不着头脑，我感到很安心。”牛大妈说。

为了让糖尿病患者更好地进行自我管理，“三一照护”团队不断产出科普内容。患者可以在“与糖”手机软件“发现”板块观看健康教育视频和文章，随时随地学习控糖知识。

“三一照护”团队还组建糖友社群。“希望大家可以结识更多的朋友，糖友们互相陪伴，共同控糖，比一个人‘单打独斗’更有力量、更温暖。”陈莉明表示。截至目前，朱宪彝纪念医院“三一照护”团队管理患者已近2万名。

让患者既控糖又省钱

目前，“三一照护”模式在国内和国际得到推广。在我国，北京、广州、深圳、沈阳、合肥、南京、苏州等27个城市的170家医疗机构已经开设“三一照护”门诊，800余名医生、300余名健康照护师管理着约15万名患者。在国外，120余家医疗机构开设“三一照护”门诊，200余名医生参与其中，管理患者9000余人。

据陈莉明介绍，“三一照护”模式为患者带来的显著获益在确切的循证数据中得到了证实。朱宪彝纪念医院开展了一项为期1年的回顾性队列研究，在相同的治疗背景（医院、医生、方案等）下，比较传统模式与“三一照护”模式管理下糖尿病患者的血糖达标水平。研究结果显示，传统模式治疗患者入组前，糖化血红蛋白达标率不足40%；患者入组后经综合管理，6个月时，糖化血红蛋白达标率可达61%，但1年后又回到原点（降至40%以下），有效性持续时间有限。但患者入组“三一照护”模式后，3个月时，糖化血红蛋白达标率从35.75%提升到了72.31%，且这一水平在1年随访中保持稳定。

卫生经济学研究结果显示，与常规治疗组相比，“三一照护”模式在材料费、治疗费、西药费、化验费、中成药费、住院费和总费用方面都具有明显优势。入组时间超过2年的患者，实现糖化血红蛋白达标所需费用平均仅为每人每年46.44元。

陈莉明说：“希望‘三一照护’模式能够在更大范围内推广，让更多糖友过上更高质量的生活。”

文：健康报记者 甘贝贝 特约记者 李哲 陈婷

编 辑 ：管仲瑶

校对：杨真宇

审核：徐秉楠 王乐民