政策下沉！医保处罚延伸至院长、医生，严重违规，院长等或被判五年禁入

导语

严重违规，院长等或被判五年禁入！

医保的监管要下沉到医院、医务人员了。

12月6日，湖南省医保局就《湖南省医疗保障信用管理办法》（简称《办法》）公开征求意见，12月24日为征求意见的截止日期。

医保信用清单分“正负”，惩罚与奖励并举

《办法》明确，各级医疗保障部门按照守信激励、失信惩戒的原则，根据信用评价结果对信用主体实行分类管理，综合运用于信用主体的协议管理、检查稽核、医保信用支付、处罚裁量等方面管理工作。

在这一套制度设计中，奖励与惩罚都同等重要。对于列入信用管理负面清单的医生，可按规定中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算；而对列入信用管理正面清单的医生们，将会获得相应的奖励，如提供医保信用支付等。

今年8月，在长沙召开的2023年湖南省医疗保障半年工作座谈会上，会议表示，医保基金监管难度大，缺乏对医药机构负责人、医生等自然人的处罚权限是医保工作面临的困难和问题之一。

该征求意见稿的发布，意味着医保监管的对象不仅仅是医院，还进一步延伸到医药机构负责人、医生，同时也包括医药行业相关人士。

医院、医生都是医药行业重点关注对象，医保对医务人员的监管力度加强将会对医生产生切肤之痛，并直接对其处方行为产生影响，由此，医保对医药行业日常销售影响也会更为直接。

严重违规，院长等或被判五年禁入

类似国家医保局对药企的信用评价制度，湖南省医保局的信用评价分为两种：一般失信和严重失信。

医保常见的一些违规行为，如违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，重复收费、超标准收费、分解项目收费等属于一般失信；通过伪造信息等骗取医保基金，或者其他严重违法犯罪行为产生的行政处罚、刑事判决司法裁判信息的，属于严重失信。

对列入医疗保障信用管理负面清单的信用主体，医疗保障行政部门可以采取多项措施，包括对定点医药机构相关人员，可按规定中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算等。

对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施。

如果机构类信用主体出现危害人身安全、造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响，或者连续3年被列入医疗保障信用管理负面清单的，其处罚措施将升级：解除医疗保障服务协议；在医疗保障工作中列为重点审查对象，在行政管理中限制享受行政便利措施；依法禁止其法定代表人或主要负责人、投资人等5年内从事定点医药机构管理活动，且列入失信“黑名单”。

国家、省级医保部门都在行动

此前，河北、广西、福建等地也出台了相关规定，明确医保监管的对象不再仅限于医疗机构，将积极探索医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，责任划分更为具体、清晰。

河北医保局11月2日发布的《河北省医疗保障医师考核办法（征求意见）》中，也明确提出将通过日常管理、智能监控、专项检查、投诉举报核查等途径对医保医师进行全面考核，内容包含集采药品耗材的使用、合理诊疗情况等。并实行扣分制，累计扣分21分及以上的，视情节严重程度，暂停医保处方权1-5年。

在多位业内人士看来，细化对医疗行为主体的监管是医保基金监管的方向。早在今年10月8日，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》中就强调，将加强对医保费用的监管，并且将监管对象由医疗机构延伸到医务人员。

“从以往的打击医保骗保案例中来看，医保基金监管有两个较弱环节，一个是事前监管弱，其次是针对个体的监管不到位。将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为，把个人行为直接纳入到医保日常监管中，一方面可以规范医生个体的诊疗行为，减少过度诊疗、过度用药，提高医务人员道德行为的自觉性，另外一方面也可以强化事前监管的环节，在问题扩大化之前就能及时遏制，提升监管的效率。”长期关注医保基金监管的医法汇创始人张勇告诉记者，要保证这一套机制的良好运转，必须要强调奖励与惩罚并举，才能充分调动医疗机构、医务人员工作积极性。

政策执行过程中需注意“度”的把握

不过，在采访中，也有多位临床医生向记者表达了对政策执行过程中灵活性的担忧。

“医保对于医疗行为有很大的指导性意义，将医保基金规范使用的责任直接具体到医生确实能够起到较强的约束作用。但在实际的落地过程中，不能忽略掉医疗行为本身的特殊性、复杂性，比如对于偏远地区来就医的患者，一次性开足2个周期的慢病药物可能是比较经济、人性化的选择，在这种情况下，过度用药的界定标准就要进一步细化。”多位三甲医院临床医生提到，集采药的合理使用比例如何确定也应进一步斟酌，避免因此挫伤临床医生探索临床多样化诊疗的积极性。

对此，张勇指出，将医保监管延伸到医疗服务行为中的过程中要尤其注意“度”的把握，在政策制定以及落地过程中，必须经过充分调研，细化各项考核标准的认定，避免干涉医生的专业医疗判断。

“此外，我们在调研过程中发现，公立医院医疗机构的医务人员对医保监管政策的了解程度不高。”张勇建议，医保部门及医疗机构内部应进一步加强医保基金监管法律法规及相关政策的培训及宣传，特别是针对临床医生的培训，医务人员对医保基金监管法律法规及相关政策的正确认知，对医保监管活动的理解和支持，不仅是医保监管顺利推进的前提，更是医务人员规范诊疗行为的基础。

湖南省医疗保障信用管理办法

（征求意见稿）

第一章 总 则

第一条 为推动医疗保障领域信用体系建设，促进医疗保障基金安全高效、合理使用，切实保障公民医疗保障合法权益，根据《中共中央办公厅 国务院办公厅印发<关于推进社会信用体系建设高质量发展促进形成新发展格局的意见>的通知》《医疗保障基金使用监督管理条例》《湖南省社会信用条例》等有关规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本省行政区域内医疗保障信用主体（以下简称“信用主体”）的医疗保障信用信息（以下简称“信用信息”）采集、信用承诺、评价、发布、结果应用等活动，适用本办法。

第三条 本办法所称信用主体主要分为机构和个人两类。

（一）机构类信用主体

1.基本医疗保险定点医疗机构；

2.基本医疗保险定点零售药店；

3.基本医疗保险参保单位；

4.承办医疗保障经办业务的第三方机构；

5.参与医疗保障活动的医药企业；

6.参与医疗保障活动的其他机构。

（二）个人类信用主体

1.定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医药服务、收费计费、医保审核结算服务的相关人员，如医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员等；

2.定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的相关人员，如药师（含执业药师）、药店负责人等；

3.参保人员；

4.其他参与医疗保障活动的个人。

第四条 本办法所称信用信息，是指可用以识别、分析、判断信用主体信用状况的客观数据和资料，包括公共信用信息和非公共信用信息。公共信用信息，是指医疗保障部门在依法履行职能、提供服务过程中产生或者获取的信用信息。非公共信用信息，是指信用服务机构、行业协会商会、其他企事业单位和组织等在生产经营、提供服务过程中产生或者获取的信用信息，以及信用主体以声明、自主申报、社会承诺等形式提供的自身信用信息。

第五条 医疗保障信用管理坚持以人民健康为中心，坚持合法、公正、公开、奖惩结合、动态调整、保护权益、共建共享的原则，不得损害国家和社会公共利益，不得泄露国家秘密、商业秘密和个人隐私。

第六条 省医疗保障行政部门负责全省医疗保障信用管理的制度建设、标准制定；负责开发和维护医疗保障信用评价管理平台；负责指导、协调、监督、管理全省医疗保障信用体系建设工作。

市州医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障信用管理相关信息的采集、录入、审核，依法依规开展信用评价，并做好评价结果的运用和公开等医疗保障信用管理工作。

第七条 医疗保障部门应加快建设医疗保障信用评价管理平台，加强与发展改革、卫生健康等部门的联系，建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用评价管理平台与省社会信用信息共享平台互联互通，同步更新。

第八条 医疗保障部门应加强医保诚信文化宣传教育，宣传诚信典范。信用主体应当增强法治意识和契约精神，自觉遵守法律、法规、规章、规范性文件等规定，诚信履约，规范医疗保障相关行为，维护自身良好信用；应当按照本办法的规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。

第二章 信用承诺

第九条 医疗保障部门应创新事前环节信用监管，建立医保领域信用承诺制，将信用主体履行承诺情况纳入信用记录并作为事中事后监管的依据，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。

第十条 信用承诺是指涉及医疗保障基金使用的相关人员以规范形式作出的安全高效、合理使用医保基金的承诺，包括遵守法律法规和服务协议使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保，不实施过度诊疗，自愿接受医保部门依法依规开展的监管等相关内容。

第十一条 定点医药机构相关人员应当按照医疗保障服务协议约定，作出并履行信用承诺，为参保人提供合理必要的医药服务，提高服务质量。定点医药机构应组织本机构涉及医保基金使用的相关人员通过签署承诺书或学习传达等形式作出信用承诺，确保相关人员知晓并遵守信用承诺。

第三章 信用信息采集

第十二条 市州医疗保障局应当按照信用信息目录要求，及时、准确、完整地提供行政处罚、行政强制、行政监督检查、有关合同履行、严重失信主体名单、信用承诺及其履行情况、信用评价结果、诚实守信相关荣誉等公共信用信息，并归集到社会信用信息共享平台；并建立各类信用主体医疗保障信用档案，机构类信用档案以统一社会信用代码作为标识，个人类信用档案以身份证号码、出入境证件号码等作为标识。医疗保障信用档案由信用主体的基础信息、失信信息、信用异议和修复信息构成。

第十三条 信用主体基础信息是指公共管理和服务中反映信用主体基本情况的登记类信息、缴纳医疗保险费信息、行政强制、行政检查等行政行为中反映信用主体信用状况的信息、信用承诺信息、信用评价结果信息、受到表彰、奖励等信息。

第十四条 一般失信信息是指信用主体因《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十六条、第三十八条、第三十九条、第四十一条第一款、第四十六条规定情形或者其他违法违规行为产生的行政处罚信息，有效期1年。

第十五条 严重失信信息是指信用主体因《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条、第四十条、第四十一条第二款规定情形或者其他严重违法犯罪行为产生的行政处罚、刑事判决司法裁判信息，有效期3年。

第十六条 信用信息通过以下途径采集：

（一）信用主体按照医保信用体系建设的要求提供；

（二）医疗保障部门通过智能审核、智能监控、日常监管、专项行动等方式认定的违法违规信息和行政处罚信息；

（三）医疗保障部门从公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统等平台数据共享；

（四）其他符合规定的采集途径。

第十七条 信用主体应当积极配合向医疗保障部门提供相关的信用信息，信用主体对其提供信息的真实性、完整性负责，不得隐匿、虚构、篡改。

第四章信用信息评价与公开

第十八条 市州医疗保障局负责本行政区域内医保信用主体的医疗保障信用评价工作，应当根据本办法制定相应的实施细则，报省医疗保障局备案。

第十九条 医保信用主体的医疗保障信用评价结果由市州医疗保障局统一发布。

市州医疗保障局应将受到县级以上党委政府、设区的市级及以上医疗保障部门表彰、奖励；在本行业内具有示范带动作用，对医疗保障信用建设有积极推动作用的信用主体以及信用优秀的机构和个体名单列入正面清单。

市州医疗保障局应坚持实事求是，依法依规依程序对严重失信主体名单作出认定。认定程序应包括调查取证、对照严重失信认定依据和标准认定失信事实、召开专题会、告知当事人事由和权利、作出行政决定书。并将年度内有严重失信信息的机构和个体名单列入负面清单。

第五章信用异议与修复

第二十条 信用主体认为其信用信息的内容存在错误、遗漏，或者信息采集、归集、披露、使用过程中侵犯其合法权益的，可以向信用信息提供单位或者信用信息工作主管部门提出异议申请。

信用信息提供单位或者信用信息工作主管部门收到异议申请后，属于本单位处理范围的，应当自收到异议申请之日起三个工作日内进行审核并处理；需要其他单位协助核查信息的，应当自收到异议申请之日起五个工作日内进行核查并处理。处理结果应当书面通知异议申请人。

异议申请处理期间，应当对异议信息进行标注。

第二十一条 信用主体同时符合下列条件的，可以向认定失信行为的单位提出信用修复申请：

（一）失信信用主体自失信信息被相关部门确认之日起达到最短公示期要求的；

（二）信用主体已对失信行为进行纠正，按照法律、法规、规章等有关规定履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除；

（三）失信的信用主体在公开期间无新增不良信用记录；

法律、法规、规章等另有规定的从其规定。

第二十二条 失信的信用主体提出信用修复申请时应当提供：信用修复申请表；违法违规行为纠正、整改情况的材料；积极提升自身信用水平措施的佐证材料和信用承诺书。

第二十三条 作出失信认定的医疗保障行政部门应当在受理信用修复申请后 10 个工作日内作出处理意见。对于符合信用修复条件的，予以信用修复，并在官方网站进行公示，公示期5 个工作日，期满无异议的，按程序进行信用修复，并书面告知信用主体。不符合信用修复条件的，不予修复，并书面告知。

信用修复申请生效的，本年度信用评价结果不进行相应调整，撤销对信用主体失信记录法人公示，但不撤销失信记录。

第六章 结果应用

第二十四条 市州医疗保障局在政府采购、招标投标、医保管理服务协议签订、医保费用核查、定点医药机构年终考核、药品耗材集采、基金支付、行政检查、医保信用评价等医疗保障工作中，应当根据履行职责需要查询公共信用信息，依法购买信用服务和产品，强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒。

第二十五条 各级医疗保障部门按照守信激励、失信惩戒的原则，根据信用评价结果对信用主体实行分类管理，综合运用于信用主体的协议管理、检查稽核、医保信用支付、处罚裁量等方面管理工作。

第二十六条 对列入医疗保障信用管理正面清单的信用主体，医疗保障部门可给予以下激励：

（一）在各级医疗保障部门官方网站进行宣传；

（二）对机构类信用主体，在日常监督检查或抽查中减少检查频次，减少医疗保障保证金预留比例、提高医疗保障基金预拨付额度等措施；

（三）对个人类信用主体，提供医保信用支付、容缺受理服务；

（四）法律、行政法规和国家规定的其他激励措施。

第二十七条 对列入医疗保障信用管理负面清单的信用主体，医疗保障行政部门可以采取下列措施：

（一）警示约谈，要求限期整改；

（二）将失信定点医药机构列为重点监控和监督检查对象，增加检查频次；增加医疗保障保证金预留比例、降低医疗保障基金预拨付额度等；

（三）对定点医药机构相关人员，可按规定中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算；

（四）对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施；

（五）对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。

（六）对在社会救助政策实施中有特定严重失信行为的个人依法依规纳入社会救助领域信用黑名单；

（七）对拒不改正或者造成重大数据泄露等严重后果的组织、个人；违反《数据安全法》有关规定，造成严重后果的组织、个人依法暂停数据处理相关业务；

（八）对有较严重的不良信用记录或者存在曾作出虚假承诺等情形的申请人不适用告知承诺、容缺受理。

（九）法律、行政法规和国家规定的其他措施。

第二十八条 机构类信用主体出现危害人身安全、造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响，或者连续3年被列入医疗保障信用管理负面清单的，医疗保障部门还可依法依规采取以下惩戒措施：

（一）依法依规纳入医疗保障领域失信联合惩戒对象名单，通过信用湖南、医疗保障部门官方网站向社会公开严重失信信息，有效期为3年；

（二）由医疗保障部门解除医疗保障服务协议；

（三）在医疗保障工作中列为重点审查对象，在行政管理中限制享受行政便利措施；

（四）依法禁止其法定代表人或主要负责人、投资人等5年内从事定点医药机构管理活动，且列入失信“黑名单”；

（五）法律、法规和国家规定的其他惩戒措施

第二十九条 市州医疗保障局应当建立本行政区域内信用信息查询制度，设定查询人员的查询权限和查询程序，并建立查询日志，记载查询人员姓名、查询时间、内容以及用途。查询日志应当长期保存。

第七章 附则

第三十条 在信用信息归集、采集、公开、共享、查询和应用等过程中，损害信用主体合法权益的，应当依法承担民事责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十一条 本办法自2024年2月1日起施行。

来 源 / 华医网综合整理自趣学术、人民日报健康客户端、湖南省医保局官网

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