关于射血分数保留的心衰（HFpEF）管理，请收好这份诊疗手册

射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的发病率不断上升，约占所有心衰病例的50%。在过去十年间，HFpEF的病理生理学、诊断方法以及预后预测等取得了革命性的进展，产生了新的、有效的管理策略。该如何进行HFpEF的诊断和管理？《2023ACC射血分数保留的心力衰竭管理专家共识决策路径》给出解答。

概 述

射血分数保留的心力衰竭定义为有心衰的症状和体征，且左心室射血分数（LVEF）≥50%。HFpEF首先应满足心衰的通用定义，附加标准为LVEF≥50%。

图1 心衰的通用定义

HFpEF的诊断和管理需要包括初级保健、心脏病学和心衰专家在内的多学科管理（MDT）。如果患者存在下述情况需转至心内科：有冠状动脉疾病/房颤等合并症，心衰住院，钠尿肽升高，有合并症需专科处理，需增加利尿剂，NYHA III-IV级。如果患者对药物治疗不耐受、NYHA III-IV级、心衰住院、终末器官功能不全或利尿剂需求增加，应考虑转诊至心衰专家。

图2 HFpEF的综合管理

HFpEF的评估和诊断

可使用H₂FPEF和HFA-PEFF两个评分系统来估计HFpEF的概率。H₂FPEF评估是否存在高血压（服用≥2种降压药物）、体重指数>30 kg/m²、房颤、肺动脉高压（多普勒超声心动图上估计的肺动脉收缩压>35 mmHg）、老年人（>60岁）和充盈压升高（多普勒超声E/E'>9）；评分≥6分高度提示HFpEF。HFA-PEFF涉及心衰的预测试评估、超声心动图和利钠肽评分、功能测试（包括舒张功能负荷试验/右心导管术）以及特殊的影像学/活检/基因检测以确定原因。

图3 HFpEF诊断评分系统

图4 HFpEF诊断流程

肥胖的HFpEF患者利钠肽水平较低。肥胖伴有呼吸困难需要高度怀疑HFpEF。HFpEF诊断具有性别差异，女性HFpEF患者的呼吸困难症状较多，健康状况较差；与男性相比，女性HFpEF患者在超声心动图上向心性重塑更多、舒张期僵硬度更大、左心室体积更小、左室射血分数更高。因此，50%-55%的射血分数在女性中可能是异常的。

HFpEF的非心脏类似疾病（Noncardiac mimics）包括肾脏疾病（肾衰竭或肾病综合征）、肝衰竭、肝硬化和慢性静脉功能不全。特殊心肌病也可表现为HFpEF，包括浸润性心肌病、肥厚型心肌病、淀粉样变性、瓣膜性心脏病及心包疾病。

HFpEF的管理

HFpEF的管理包括合并症的风险分层和管理、针对心衰的治疗；共识还强调了饮食和锻炼等生活方式改变的重要性，心脏康复可以改善HFpEF的功能。

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合并症管理

合并症与心衰之间存在复杂的相互作用，会对患者的病理生理、症状以及临床结局产生重要影响。因此，HFpEF的管理首先围绕合并症管理，包括高血压、肥胖、糖尿病、房颤、冠心病、慢性肾脏病和睡眠呼吸暂停。

图5 HFpEF的合并症

图6 合并症干预流程

60%-89%的HFpEF患者合并高血压，未控制的高血压可能会导致急性心衰失代偿。合并高血压者，最佳收缩压控制目标为<130 mmHg。可选择的药物包括利尿剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和盐皮质激素拮抗剂（MRA）。

28%-40%的HFpEF患者合并糖尿病。对于合并症负担较小或心衰较轻的患者，糖化血红蛋白（HbA1c）目标为<7%-7.5%；对于心衰较重、合并症负担较高者、多药治疗、低血糖风险较高的老年人，HbA1c目标为<8%-8.5%。SGLT2抑制剂是合并糖尿病的HFpEF患者的一线药物。如果估计肾小球滤过率（eGFR）>30 mL/min/1.73 m²，推荐使用二甲双胍。GLP-1激动剂（司美格鲁肽）或GIP拮抗剂可用于糖尿病合并HFpEF的肥胖患者。DPP4抑制剂沙格列汀、阿格列汀和噻唑烷二酮类药物禁用于心衰患者。

减缓糖尿病肾病进展的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、ARB、SGLT2抑制剂和非甾体选择性盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮。

对于房颤，首选β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（一线药物）控制心室率，必要时加用地高辛。亚组试验分析表明，节律控制对伴有房颤的HFpEF患者更有益；决奈达隆可用于药物节律控制。应根据CHA₂DS₂-VASc评分考虑抗凝治疗。几乎所有房颤合并HFpEF患者都应考虑抗凝治疗，除非有禁忌证。

血运重建和高脂血症管理的标准指南适用于HFpEF。对于HFpEF，不常规推荐长效硝酸酯类药物。

HFpEF应考虑使用多导睡眠图检测睡眠呼吸暂停。对于肥胖患者，应考虑采用多学科方法来减轻体重。使用CardioMEMS监测肺动脉压力可降低HFpEF住院的风险，可能适用于反复住院和容量状态不稳定的患者。

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心衰管理

图7 HFpEF指南指导的药物治疗（GDMT）流程

若无禁忌证，所有的HFpEF患者都应开始使用SGLT2抑制剂，理想的情况是在住院期间病情稳定后启用。研究显示，SGLT2抑制剂恩格列净和达格列净在改善患者健康状况或生活质量的同时，降低了严重不良结局（因心衰住院和心血管死亡）的风险。

应根据需要明智地使用利尿剂，以减少充血并改善症状。MRA可显著改善HFpEF患者的舒张功能。螺内酯可能对一些LVEF<55%-60%或B型钠尿肽（BNP）水平升高的HFpEF亚组患者有益，应密切监测血钾和肾功能。

ARNI已被证明对EF 45%-57%的HFpEF患者和女性有益，当患者存在ARNI禁忌证时可以使用ARB。有心肌梗死、心绞痛或房颤病史的患者应考虑使用β受体阻滞剂来控制心率，使用时应监测运动耐量。

表1 GDMT的起始剂量和目标剂量

参考文献：

1.Kittleson MM, Panjrath GS, Amancherla K, et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2023; Apr 19:[Epub ahead of print].

2.Borlaug BA, Sharma K, Shah SJ, Ho JE. Heart failure with preserved ejection fraction: JACC scientific statement. J Am Coll Cardiol. 2023;Epub ahead of print.

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