血常规嗜碱性粒细胞升高，结果竟是白血病？

作者 | 康敏荣，裴迅

单位 | 中国人民解放军海军特色医学中心检验科

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前 言

嗜碱性粒细胞在循坏白细胞中所占的比例不到1%，血常规中嗜碱性粒细胞升高必须要引起重视，国际实验室血液学学会（ISLH）建议首次嗜碱性粒细胞大于0.5×109/L的标本需要进行人工镜检复核。嗜碱性粒细胞增多常见于慢性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病、骨髓纤维化、恶性肿瘤，Ⅰ型过敏反应，结缔组织病等[1]。近日工作中发现一例血常规嗜碱性粒细胞升高，最终诊断为慢性粒细胞白血病，现报道如下。

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案例经过

一、主要病史

患者，女，70岁，发现贫血、嗜碱性粒细胞升高1月半。患者2023年7月18日因体重下降至上海某医院住院，查血常规：白细胞7.67×109/L，嗜碱性粒细胞0.59×109/L，嗜碱性粒细胞7.7%，血红蛋白104g/L，血小板428×109/L，无发热、盗汗，无胸闷气促，无腹痛、关节痛，无皮疹。患者精神尚可，体温正常，食欲正常，睡眠正常，近半年体重减轻5kg，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗入院。

既往史：患者20年前因“子宫肌瘤”于上海某医院子宫切除术；患者2014年因“甲状腺癌”上海某医院行“甲状腺切除”，术后口服优甲乐50ug/d；患者有高血压病史10余年，最高收缩压200mmHg，口服氨氯地平片控制血压，血压控制可。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，预防接种随当地进行，否认2型糖尿病。否认外伤史。体格检查：浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，皮肤黏膜无瘀点、瘀斑，肝脾肋下未及肿大，其余未见异常。

二、实验室检查

1.2023年9月6日血常规散点图

2.骨髓细胞形态学检查报告

3.骨髓流式免疫表型检测报告

4.骨髓BCR::ABL融合基因检测报告

5.骨髓BCR::ABL融合基因定量检测报告

6．骨髓染色体检测报告

7.骨髓活检检测报告

8.骨髓MPN突变4项检测报告

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案例分析

慢性粒细胞白血病（CML），它属于慢性骨髓增殖性肿瘤（MPN）。源于造血干细胞克隆性异常，具有特异性费城（Ph）染色体和/或BCR::ABL1融合基因。我国发病率约为0.36～0.5/10万，中位年龄为45～50岁。在酪氨酸激酶（tyrosine kinase inhibitor，TKI）的问世之前，慢粒的治疗经历了羟基脲、干扰素和造血干细胞移植时代。随着TKI的问世和广泛应用，改变了慢粒的治疗模式，开启了肿瘤靶向治疗时代，改善了慢粒患者的长期预后，延长了患者的生存期[2-3]。

大部分慢粒患者诊断于慢性期，20%～40%的患者在诊断时无明显症状，仅在体检查血常规时发现白细胞数值增高[4]。此外，常见症状是疲乏、体重减轻、贫血、盗汗和脾肿大（脾肿大是重要的病理体征，正常人在仰卧位或侧卧位肋下是触摸不到脾脏，如果脾脏区域疼痛，有可能是脾梗死）引起的不适（常常有腹胀，是脾脏肿大压迫胃肠道，使胃肠道的血流量减少，消化功能减弱，导致腹胀不适）。

疾病进展的患者，脾脏会进行性增大、发热和骨髓外侵润表现（如肝脏肿大、淋巴结肿大、皮肤包块、骨痛、胃肠道、中枢神经系统等）。少数患者以急变为首发表现，有重度贫血、血小板减少和巨脾[5-6]。

本例患者白细胞6.54×109/L，嗜碱性粒细胞绝对值为0.68×109/L，嗜碱性粒细胞比例为10.4%，血红蛋白94g/L。患者白细胞不增高，显微镜复检嗜碱性粒细胞增高，中度贫血。临床体格检查浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，肝脾肋下未及肿大。患者血象不似常见的以中性粒细胞为主的白细胞数增高或明显增高。显微镜下也不是以各阶段不成熟粒细胞升高的表现，为了查明原因，患者做了血液疾病的MICM综合诊断检查。

该患者骨髓象有核细胞增生活跃，粒系以中性粒细胞分叶核和成熟嗜碱性粒细胞增生为主，其中成熟嗜碱性粒细胞占14.4%，原始粒细胞不高，仅占2.0%，各阶段粒细胞形态发育未见异常；红系细胞比例未见减低，形态未见异常；巨核系增生活跃，见部分巨核细胞病态。

骨髓细胞学检查诊断意见：慢性增殖性肿瘤（CML-CP）待排，建议结合骨髓活检、BCR::ABL融合基因等综合分析。在2022年第5版WHO造血和淋巴肿瘤分类中，细化CML的危险因素，不再需要加速期。

CML由t(9;22)(q34;q11)产生的BCR::ABL1融合定义，在引入靶向酪氨酸激酶抑制剂(TKI)之前，未经治疗的CML的自然病史是双相或三相的，即一开始是惰性慢性期（CP），接着是急变期(BP)，中间可以有或者没有加速期(AP)。通过TKI治疗和精细疾病监测，进展为晚期疾病的发生率降低，10年总生存率约80～90％。因此，AP的命名变得不那么相关，因为ABL1激酶突变和/或其他细胞遗传学异常以及BP的发展已经可以说明关键的疾病属性。因此，AP在当前分类中被省略，有利于强调CP进展和对TKI耐药相关的高风险特征。

BP的标准包括：(1)血液或骨髓中 ≥ 20%的原始细胞；(2)存在原始细胞的髓外增殖；或(3)外周血或骨髓中存在增加的原始淋巴细胞[3-4]。骨髓流式免疫表型结论；检测到表型异常髓系原始细胞占有核细胞计数的2.3%，表型疑似嗜碱性粒细胞比例（10.4%）增高，提示髓系肿瘤免疫表型。

患者融合基因阳性，为BCR::ABL-P210型，其定量拷贝数为7.21×104；染色体为46，XX，（9；21）（q34;q11），CML患者约90%～95%均有典型的t（9；22）（q34；q11）异常核型，即Ph染色体。分子检测出BCR：：ABL融合基因是诊断CML的金标准，不论用FISH、RT-PCR或实时定量PCR等方法测定均证明存在融合基因转录本（BCR：：ABLmRNA），结合临床表现、血象和骨髓象即可诊断CML。

首次疑诊CML时，需注意患者有无其他疾病史（如感染、自身免疫性疾病）、特殊服药史、妊娠或应激状况等类白血病反应，以及其他血液肿瘤。因此需要进行鉴别CML或其他髓系增殖性肿瘤。而存在Ph染色体和/或BCR::ABL融合基因是诊断CML的必要条件[5-6]。

04

案例总结

在日常血常规检验工作中，如发现嗜碱性粒细胞升高，需要结合实验室其他检验结果和临床患者信息进行综合分析，首先排除出现假性嗜碱性粒细胞升高的情况，如某些异形淋巴细胞、浆细胞、淋巴瘤细胞等异常细胞，以及一些重症患者脱颗粒的中性分叶核细胞、有核红细胞和聚集的血小板等因素的影响；其次是真实嗜碱性粒细胞升高，检验人员需要和临床医生沟通确认患者是否有反应性嗜碱性粒细胞升高相关临床表现或疾病；以及有无可疑血液肿瘤相关疾病，如MPN、MDS、AML等，特别是慢性粒细胞白血病[1]。

参考文献

[1] Joffrey Feriel, François Depasse, Franck Geneviève. How I investigate basophilia in daily practice.Int J Lab Hematol.2020;42:237-245.

[2] Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016. 127(20): 2391-405.

[3] Khoury Joseph D,Solary Eric,Abla Oussama et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms.[J] .Leukemia, 2022, 36: 1703-1719.

[4]慢性髓性白血病诊疗指南(2022版).

[5] NCCN GUIDELINES FOR PATIENTS Chronic Myeloid Leukemia 2022.

[6] J Jian, Y Qiao, Y Li, et al. Mutations in chronic myelomonocytic leukemia and their prognostic relevance[J], 2021 Sep;23(9): 1731-1742.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼