北京
经济观察网 记者 张英 11月底，一位患者家属向经济观察网提供了一份特殊的医保监管告知书。
告知书显示：安徽省及芜湖市医保部门向芜湖市第二人民医院追回18.69万元医保基金，处违约金5.6万元；芜湖市第二人民医院退还3.12万元患者自付费用。
11月28日，芜湖市医保局、芜湖市第二人民医院相关工作人员向经济观察网确认了上述信息。目前医保局已将该案移交公安机关、卫健部门处理。
这起违规使用医保基金案件的特别之处在于，它仅涉及一位患者，且由患者家属以统计模型方式查出，并由医保部门确认。
该患者因脑出血在芜湖市第二人民医院重症监护病房（ICU）治疗了117天，医保结算了75.9万元，患者自费21.9万元。
图为芜湖市第二人民医院门口 图片来自网络
患者家属怀疑医疗费用偏高，经过对住院资料的统计模型分析，家属发现，医院涉嫌存在虚构医药服务项目、超量开药、重复收费、串换药品、将不属于医保范围的医药费用纳入医保等违法违规使用医保基金的行为。
“ICU里的治疗，除手术外，其他项目是模式化的，根据日期排序，可以将每日的治疗项目做成一个面板数据，再通过R语言模型作图，可以发现变化趋势。针对波动特别大的时段，仔细对比医嘱、护理记录、费用清单三项资料在这一时段的差异，就有可能查出异常。”这位患者家属介绍，用作分析的原始资料，包括住院费用明细清单、病程记录、护理记录、血气分析单、医嘱单。
这个分析过程花费了两个月时间。2023年7月，这位患者家属基于统计模型分析出的结果向国家医保局举报：芜湖市第二人民医院医务人员至少骗取、违规使用医保基金95861.93元-103681.93元。
与最终调查结果相比，这个数字还是保守了。
图为芜湖市第二人民医院大楼 图片来自网络
2023年8月，安徽省和芜湖市的医保部门对该问题的调查结果显示，医院在患者治疗期间违规收取的医保基金占医保报销总额的24.6%，同时向患者个人多收取了16.6%的医疗费。最终，安徽省芜湖市医保局向芜湖市第二人民医院追回18.69万元医保基金，处违约金5.6万元；芜湖市第二人民医院退还举报人3.12万元患者自付费用。即，芜湖市第二人民医院在该患者治疗中超额收取了21.8万医疗费。
举报信中列举的违规费用项包括：
涉嫌虚构肠内营养灌注次数。由于患者处于昏迷状态，需要通过胃管进行肠内营养灌注。医院发票记录显示，患者共接受了1083次肠内营养灌注，平均每天灌注次数达10.31次。但据《肠内营养临床药学共识（第二版）》，肠内营养灌注次数为每日4-6次。因此患者家属估算，仅此一项医院超收费用2.3万-3.1万元；
涉嫌串换药品、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。患者住院期间曾使用价格昂贵的特殊限制级抗生素多黏菌素E甲磺酸钠（1998元/支），该药不在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》中，属于全自费药品，只有名称相似的多粘菌素B（多粘菌素）在该目录中。患者出院结算单上显示，多黏菌素E甲磺酸钠按照医保结算，共15984元；
医院将不属于医保范围的医药费用纳入医保结算 图为医保概念图来自于网络
涉嫌虚构血液透析监测时间。血透监测时间697.5小时，远远高于连续性血液净化时间433小时，是后者的1.6倍之多，涉及费用10580元……
芜湖市第二人民医院向经济观察网回复，根据医保局向医院下发的红头文件，医保局发现医院存在未严格掌握康复项目、精神诊疗的适应症，未按要求记录治疗部位次数，重复收取起付线等问题。
对于上述行为是否被定性为骗保，芜湖市第二人民医院表示，还需要相关部门裁定。
《医疗保障基金使用监督管理条例》对定点医药机构骗保有明确处罚。《条例》第四十条规定：定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。
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