一文就读懂医保就医的重点

本文首发于微信公众号『保险小王』及个人博客 https://broker.elias.ink

社保医保作为普罗大众的基础医疗保障，基本上是人人参保。「怎么用好医保卡去就诊就至关重要」。

「本文根据国家医疗保障局的各类政策文件、自己及朋友就医经验总结而成，仅代表个人观点，仅供参考使用。」

如果有遗漏、错误之处，可以后台留言指出。

建议使用社保医保就医前，可以拨打当地 12333 咨询最新、最权威的当地政策信息。

如果自己购买了中高端医疗险，可以略过此文。（因为社保医保报销对有中高端医疗险的人群来说，意义可能不大）

「因为本文不涉及商业医疗险。所以以下内容中，社保医保都简称为医保。」

「另外，文末有惊喜哦！」

1. 医保中的重点名词

在咱们正式开始前，先介绍下医保中的重点名词。

可以说，「这些重点名词才是整个医保的核心」，弄懂了这些名词，即使不用指南也大致知道该如何用医保。

• 1.1 医保的种类

医保主要分为：「职工医保和居民医保」。

「只要是在某家公司或单位上班的，缴纳的都是职工医保」。

「如果是赋闲在家、上学、农村种地等没有在任何公司或单位工作的，都是缴纳居民医保」。

职工医保和居民医保的区别不仅仅体现在缴纳人群上，大致的差别可以看下图。

最主要的区别其实就是：「居民医保缴费比职工医保少，但是职工医保报销的比居民医保多。」

至于「灵活就业人员，则是两者可以选其一参保」。

这里可能会有人有疑问，每年村里交的新农合是啥？

新农合全程是新型农村合作医疗，作为一项十分成功的试点，在高峰时期，新农合每年挽救100多万人的生命。

「在2019年年底，新农合与城镇居民医保已经合并，所以现在新农合属于居民医保。」

• 1.2 个人账户和统筹账户

个人账户是职工医保中的单独账户。职工医保，每个月职工和单位/公司共同缴费。

「职工自己缴的部分就进了个人账户，单位/公司缴的部分就进了统筹账户。」

「而居民医保缴的钱则都是进入统筹账户。」

咱们看医保报销了多少，并不是看从支付宝、微信或银行卡、现金中掏了多少钱。而是「看统筹账户给咱们报销了多少。」

因为个人账户里的钱都是从自己工资里口的，其实本来就是自己的钱。只不过个人账户相当于做了个强制储蓄，买个药之类的都可以从个人账户里扣款。

• 1.3 定点医院

要使用医保，就得去定点医院。不过这个定点医院，不同地方的标准还不太一样。

「定点医院分为医保定点医院和个人定点医院。」

医保定点医院主要是和医保签约的医院，这类医院既有公立医院也有私立医院，一般情况下这些医院都可以走医保报销。

但是凡事总有例外，在一些较大的城市，比如北上广。除了医保定点医院外，还要选择个人定点医院。就诊时只能去选择的个人定点医院就医和指定的几家医院才能报销。

不过，「如果是急诊的话，就没有这限制了。」

• 1.4 起付线

「医保有个起付线，起付线则是分为门诊和住院。」

「门诊的起付线是年度累计的，住院则是每次清零。」

简单来说就是，不管今年去了多少次医院，只要今年累计的门诊费用超过起付线就能报销，而每次住院都要超过起付线才能报销。

同样起付线也有例外，「大部分地方是上述讲的两段式」，即：

1. 起付线以下的可以扣除个人账户，也可以自己掏钱，或者是个人账户 + 自己掏钱。
2. 只要超过起付线，就是医保和自己共同承担。

「还有的地方是三段式，起付线是根据自付金额而定」，即：

1. 首先扣除个人账户部分。
2. 个人账户的都用完了，再自己掏钱。
3. 自己掏钱达到起付线后，再由医保和自己共同承担。

「三段式的情况下，只有扣除完个人账户部分，到自己掏钱的时候才开始计算起付线。」

除此之外还有一个需要注意的点：「每一级医院的起付线是不一样的，只有相同级别的医院之间的起付线才可以累计。」

当然，这个仅适用于门诊。「如果住院的话，就不需要关注起付线累计的问题了。」

• 1.5 报销比例

「超过了起付线也并非是全部报销。」

首先是根据「三个医保目录」（药品、诊疗项目和服务设施）、「医保的类型」（职工还是居民）、「就医医院」来「按比例进行报销」。

报销这一步也是有讲究的，全国都施行统一的报销规则：

1. 为了实现医疗分级，「小医院的报销比例会比大医院多得多」
2. 为了照顾大额支出以及防止有事没事来看个病，「住院报销比例比门诊更高」

其次是看费用有没有超过封顶线，「超过封顶线的部分就不报销了」。

其实「医保就是将起付线和封顶线之间的医疗费用，按比例进行报销」。起付线之下的，封顶线之上的都不会报销。

虽说如此，超出封顶线还是挺常见的，所以「针对超出封顶线的部分，又有一个单独的大病保险来进行二次报销」。

• 1.6 医保报销目录

咱们上面提到了医保的三个目录，药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围目录。

「医保报销的主要就是在这三个目录内产生的费用。」

首先说药品目录，药品目录分为甲乙丙三类药品。「甲类药 100% 报销，乙类药报销在70%-90%，丙类药不报销。」

甲乙丙的分类依据是什么呢？主要是根据药品的是否必须及价格来定义。

「甲类药主要是临床治疗必需、使用广泛、价格较低的药品。」

「乙类药则是临床治疗可选择使用、疗效较好、价格略高的药。」

「丙类药则是非临床治疗必需、价格相较昂贵的药。」

而诊疗项目目录和服务设施范围目录则比较简单，在目录内的则报销，不在目录内的则不报销。

不过会有「部分限定报销」（比如康复类或是仅限住院、工伤、生育才可报销等等）和「报销费用标准」（超过标准费用的则不报销）。

2. 本地医保就医流程

其实理解了上面的名词后，怎么用医保看病就很简单了。

• 2.1 去哪里看病

首先选择小医院，如果不行再选择大医院。如果参保医保的时候让选择定点医院的话，记得要去定点医院看。

• 2.2 挂号

挂号这里需要注意下，不管医保个人账户里有没有钱。「想要用医保报销，就一定要用医保挂号。」

就算是一个小门诊，这次就诊都是自己掏的钱，「也能积攒起付线」，说不定下次就能用上了。

而且目前挂号、缴费，很多城市都不需要用社保卡+身份证了，电子医保就能搞定。

最好是可以先打电话问下医院，或者就医时问下医护人员，是否支持电子医保。如果没有开通可以让医护人员帮忙开通、使用。

「文末可以获取电子医保的开通、使用指南。」

• 2.3 看病及报销

这一部分就没啥可以讲的了，因为诊断出什么病，开什么药都是医生说了算。

不过看病这里有个「大病二次报销」，这个大病并不是根据病来定，而「是根据看病的金额」。

只要看病费用超过了大病标准金额，「不仅可以二次报销，还可以在个人所得税中进行申报专项附加扣除」。

3.异地医保就医

相对于本地就医来说，异地就医就很复杂了。咱们化繁为简，就挑一些重要的讲。

首先需要注意一点，「如果自己购买了带医保身份的百万医疗险，那么异地就医一定要走医保。」

要不然，百万医疗险就只能报销 60% 甚至更低。

• 3.1 备案

「医保异地就医的第一步就是备案。」

不过目前的异地备案仅支持异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员。

或者是异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

就是说「最起码要在就医的异地常住」，如果平常在杭州工作生活，生病后直接去上海看，大概率是无法走医保的。

「文末可以获取异地就医备案指南。」

• 3.2 异地结算

目前的异地结算需要注意：

1. 「仅限住院、急诊结算，不支持门诊结算。」
2. 「医保目录按就医地的算，报销标准按参保地算。」
3. 「急诊可以不需要备案。」在自己结算后，拿着急诊证明和单据回参保地手工报销。

4. 一些小 TIPS

• 4.1 医保共济账户和亲情账户

现在医保有了「家庭共济账户，个人账户里的钱还可以给家人用。」

也就是通过绑定账号，让家人从主账号里面划钱。如果家里有的人经常看病用医保，有的人不怎么用，这种情况下就很好用。

因为出借医保卡买药、就医，一方面政策不允许，另一方面也会在后续购买商业医疗险时埋下隐患。

这个医保账户共济就很好的解决了这个问题。

除此之外有个「医保亲情账户，很容易和共济账户混淆。」

亲情账户是可以帮亲属挂号、缴费，只能管理账户，不能共济。

• 4.2 医保信息查询

想查询医保信息和就医缴费记录，可以「下载「国家医保服务平台」APP」，登陆后，可以：

1. 「使用医保电子凭证。」
2. 「查询个人参保信息。」
3. 「绑定家庭共济账户。」
4. 「查看消费及缴费记录。」
5. 「在线办理异地备案。」
6. 「查询医保定点机构和医保目录。」

• 4.3 什么情况下不要用医保

医保虽好，可不要贪杯哦。「并不是所有情况下，都需要用医保就医。」

「如果出现交通事故、工伤等情况，不要使用医保。」正确的做法是，交通事故找责任方赔偿，工伤找公司使用工伤保险+工伤补偿。

「如果交通事故方没有赔偿的，可以先申请医保基金垫付。然后授权医保基金代位追偿。」