OCT研究带来固定三联治疗，改善COPD患者小气道重塑｜ERS 2023

*仅供医学专业人士阅读参考

前情提要：

1.本文结合了2023年欧洲呼吸学术会议发布的慢阻肺病（COPD）小气道病变的最新研究，介绍了小气道重塑早期识别方法。

2.EB-OCT在早期识别COPD患者小气道重塑有独特优势。

3.固定三联治疗可以有效改善COPD患者小气道重塑。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，中国40岁以上COPD患病率为13.7%，预估中国存在1亿患者1。据世界卫生组织（WHO）估计，COPD已成为全球第三大死因，每年导致约300万人死亡2。重度COPD患者生活质量低，且从治疗中获益有限3。因此早期识别COPD的诊治刻不容缓。

COPD的主要特征是不可逆的气流受限，长期吸烟、油烟接触、生物燃料吸入等都是COPD相关的重要危险因素。其病理生理变化主要发生在小气道（<2mm的小细支气管）。2020年在Lancet Respir Med杂志上发表了COPD 中国肺部健康研究（CPH）的调查显示，中国人群小气道功能障碍的患病率达到了43.5%4。

从具体机制来看，小气道具有易损特性，在COPD早期即出现炎症细胞浸润、上皮破坏、黏液堵塞等病变，这些炎症也会造成肺泡连接的破坏和肺泡弹性回缩力的下降，进而导致肺气肿，进一步降低患者气体交换能力。随着疾病的发展，小气道狭窄、重塑和闭塞加重，进而导致的小气道阻力显著增加是COPD气流受限的主要原因5。

图1 COPD小气道结构改变

一项对101例行肺减容手术的COPD患者的队列研究发现：在6年随访中，肺组织的小气道病变越重的患者病死率越高。提示小气道病变程度可能与COPD的病死率密切相关6。

如何早期识别COPD？

小气道病变是关键

实际上，早期COPD已出现显著的小气道病变，但由于缺乏特异性临床表现而难以识别，如何早期识别小气道重塑对COPD的早期诊断、严重性评估、治疗效果和预后评价至关重要。

目前临床上已经有多项技术用于检测和评估小气道功能。 其中应用较多的包括常规肺功能检测、脉冲震荡技术（IOS）检测呼吸阻力、高分辨率CT（HRCT）、经纤维支气管镜行光学相干断层成像（EB-OCT）等：

传统评估小气道功能的方法：包含常规肺功能检查、强迫震荡肺功能（IOS）、胸部高分辨CT（HRCT）等。常规肺功能检测方法无创，可重复性好，普及度较高，是临床长常用的评估小气道功能的方法。IOS方法操作简单，对患者的依从性要求不高，老年人和儿童都可以采用IOS检测方法。另外，胸部HRCT使用广泛，操作简单、便捷，且易于推广。但以上方法均无法直接看到气道，尤其是小气道重构。

EB-OCT：光学相干断层成像（OCT）是一种新的表面成像技术，通过发射和接收组织反射光波成像。该技术不仅分辨率高，无创无辐射，EB-OCT可以精确显示气道结构和组织层次，包括粘膜层、粘膜下层、平滑肌层和软骨层7,8。COPD小气道重塑的特征性改变：管径变小、粘膜增厚、边界模糊、管壁粘膜占官腔百分比增大。EB-OCT能够探查到7~9级的支气管，对小气道检测具有独特优势8,9。

图2 EB-OCT图示

OCT研究为固定三联

改善小气道重构带来新证据

吸入治疗作为COPD治疗的基石，在改善COPD患者小气道病变的治疗中占有重要地位。COPD的三联治疗方案为吸入包含吸入糖皮质激素（ICS）、长效抗胆碱药物（LAMA）和长效β2激动剂（LABA）的药物。对于存在显著临床症状，且使用双联药物，仍有急性加重高风险的患者，推荐三联药物治疗。

IMPACT研究表明相比双支扩，糠酸氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗（FF/UMEC/VI）显著降低中重度急性加重（p＜0.001），FEV1估值差异有统计学意义（P< 0.001）10。既往有关三联药物肺部沉积率的数据的研究显示11，布地奈德/格隆溴铵/富马酸福莫特罗（BGF）在小气道沉积可以达到17%-24%，其中ICS的小气道沉积率为16%。

上述研究显示固定三联药物在缓解COPD患者症状、减少急性加重、改善肺功能等方面的获益，且可以在小气道沉积。但固定三联药物对COPD患者小气道重塑的影响尚未探讨。最近，在2023年欧洲呼吸学会年会（ERS 2023）上公布了一项中国中、重度COPD患者的研究12。该研究纳入了15例中、重度COPD患者。受试者每天接受2次BGF吸入气雾剂（pMDI）进行治疗，持续52周。通过对双侧下叶第3-9级支气管进行OCT扫描，测量了小气道内面积（Ai）、小气道壁面积百分比（Aw%）等指标的变化。

结果显示，小气道（7-9级支气管）Ai在第52周时，较基线水平显著增加（2.15±1.89 mm2vs 2.92±2.05 mm2，p<0.001），而Aw%显著下降（55.96±13.55% vs 49.69±13.47%，p<0.001）。此外，在第52周时，患者圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分（38.14±9.85 vs 24.92±6.99，p=0.04）和用力肺活量（FVC）（2.87±0.57 L vs 3.17±0.68 L，p=0.012）均得到了显著改善。

图3 一名70岁患者BGF治疗52周前后RB8a 段气道横向和纵向OCT 图像对比

此项研究进一步证实了BGF pMDI可显著改善中、重度COPD患者的气道重塑，提高患者生活质量。

小结

中国COPD患者发病率高，疾病负担重，小气道是COPD患者病理生理改变的关键部位。OCT研究在气道形态层面提供了新的证据：固定三联治疗可改善中-重度COPD患者的气道重塑，改善患者生活质量。

专家简介

周子青 医师

• 广州医科大学附属第一医院 、广州呼吸健康研究院

• 医学博士，医师，助理研究员，硕士研究生导师

• 师从钟南山院士和李时悦教授，主要研究方向：呼吸介入技术和慢性气道疾病

• 南山人才工程新苗人才

• 广东省医师协会呼吸青年学组秘书

• 广东省医学教育协会肺肿瘤中西医康复治疗专业委员会委员

• 第一、共一作者发表SCI文章11篇

• 主持国家自然科学基金青年项目1项，广州市科技局项目、南山基金项目2项，参与国家自然科学基金重大研究计划1项

问题：

正确答案：A

Reference

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2.Fazleen A, Wilkinson T. Early COPD: current evidence for diagnosis and management. Ther Adv Respir Dis. 2020;14:1753466620942128. doi:10.1177/1753466620942128

3.Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet (London, England). 2018;392(10159):1789-1858. doi:10.1016/S0140-6736(18)32279-7

4.Xiao D, Chen Z, Wu S, et al. Prevalence and risk factors of small airway dysfunction, and association with smoking, in China: findings from a national cross-sectional study. Lancet Respir Med. 2020;8(11):1081-1093. doi:10.1016/S2213-2600(20)30155-7

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6.Hogg JC, Chu FSF, Tan WC, et al. Survival after lung volume reduction in chronic obstructive pulmonary disease: insights from small airway pathology. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2007;176(5):454-459.

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11.J. Marshall, G. Li, J. De Backer, et al. ATS 2023 International Conference | Presentation (abstractsonline.com)

12.Zu-Yuan Guo., Zi-Qing Zhou, Shi-Yue Li, Nan-Shan Zhong. Effect of inhaled triple therapy on small airway remodeling in patients with moderate to severe COPD accessed by endobronchial optical coherence tomography.2023, ERS, PA4415.

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