一例犬腮腺管移植的病例报告

投稿作者：赵琛

1. 病例介绍

1.1 主诉

之前右眼被雨夜浸润，诊断为角膜溃疡，去其他医院诊断为干眼症，右眼溃疡。

病史:左眼做过第三眼睑腺切除手术。

目前用药：血清，金因舒，贝复舒，托百士，左氧氟沙星，人工泪液，OS：氧氟沙星，托百士，人工泪液。

1.2 眼科检查

泪液值STT :0mm/min,11mm/min,眼压 IOP :13mmhg,14mmhg, 右眼结膜充血水肿严重，角膜荧光阴性，局麻后上皮稳定，角膜水肿，有新生血管爬行。

初诊：干眼症OU

医嘱：建议进行腮腺管移植手术

术前检查；血常规，生化，血压，腹部超声，DR拍摄，检查均未见明显异常。

图1

图2

1.3 手术小结

术前镇静镇痛抗炎，丙泊酚诱导麻醉，气管插管，异氟烷维持麻醉，手术开始，右侧口腔内用尼龙线插入腮腺管，腮腺管两侧用可吸收线固定打结，筋膜剪分离腮腺管，沿着结膜囊至腮腺管位置钝性分离隧道，将腮腺管沿着隧道牵引至结膜囊，进口6-0可吸收线结节缝合腮腺管周围组织和结膜，手术一切顺利。

1.4 术后护理

每日定时应用眼药，同时检测眼睛分泌物；

术后用药：他克莫司，润凝，托百士，眼氟沙星，血清，金因舒，贝复舒；

术后住院监护：观察右眼流泪情况。

术中 图3 确认腮腺管开口位置（上颌骨第四前臼齿区域），从开口前后方向放置确固定缝线

术中 图4 沿腮腺管开口标记缝线处分离腮腺管

术中 图6 结膜囊处做切口，折转腮腺管进入结膜囊

术中 图7 缝合结膜囊开口和折转的腮腺管开口

1.5 术后恢复

术后 第一天

术后 第三天

术后 第七天

术后 第十天 由于肿胀线管收缩出现下眼睑内翻，进行皮丁矫正，同时角膜持续出现溃疡，增加角膜修复药物, 后角膜溃疡修复

1.6 预后

术后泪液分泌良好，术后一周泪液值：10mm/min,由于线管牵拉过紧，下眼睑轻度出现内翻，经过皮丁矫正后逐渐恢复， 一个约后复诊STT :14mm/min。

2. 病例总结和讨论

2.1 干眼症的治疗

急性KCS的治疗包括内科或外科治疗，或两者结合。急性KCS的药物治疗包括局部泪液替代泪液润滑眼部以及刺激现有泪液形成以增加眼泪水分。给予抗生素以抑制或消除继发细菌感染。急性KCS的外科手术程序包括球结膜和睑结膜移植物以及第三眼睑遮盖，以管理急性KCS迅速且伴发的进行性角膜溃疡。

图8 解剖示意图

在猫和狗中对药物治疗无反应的慢性干燥性角膜结膜炎，可以使用腮腺导管移植的手术（PDT）治疗，唾液和泪液之间的生理值相似，术后使用腮腺管中的唾液代替泪液作为眼部润滑剂。术后建议每天两次使用局部环孢菌素A进行的临床医学治疗应至少持续2到3个月，并通过Schirmer泪液试验反复监测，以检测任何泪液分泌的改善。在这段时间内，还继续使用抗生素和皮质类固醇激素进行局部治疗。

手术前检查腮腺的功能，触诊腺体和导管是否异常。应当检查紧邻鼻骨尾侧的腮腺导管的乳头，并观察唾液的流动。腮腺功能可通过在患者的舌头上滴几滴1％的阿托品眼药水进行测试。阿托品的苦味会造成大量的流涎。腮腺分泌物与眼泪有许多相似之处，并且对眼睛无刺激性。持续7年以上腮腺导管移植的犬KCS患者未表现出对腮腺分泌物的角膜刺激。1959年日本首次在实验犬中发现腮腺导管移位。犬KCS的管理首次描述于1966年。此后，几位兽医研究者报告说，对原始手术方法改进，术后结果和并发症有了一些变化。通过实验使用相同的手术步骤和临床治疗方法，也可以在猫中进行腮腺导管移位术。

2.2 腮腺管移植的手术方法

图9 犬腮腺管移位术的主要解剖标志和手术注意事项。在腮腺导管（1）的外科解剖中，应识别面神经（2）、颊背神经（3）和颊腹神经（4）。用皮肤活检冲头或角膜环钻切开口腔内的腮腺导管乳头（5）。一个小的止血器通过腹外侧结膜穹窿和皮下隧道插入腮腺导管进入穹窿内并置

腮腺位于头部和颈部的交界处，靠近耳道的底部。从侧面看，腮腺呈“V”形，腺尖向腹侧。其主管是由两个或三个小分支聚集而成，它们起源于腺体的腹前缘，并在距离腺体几毫米的咬肌上汇合。该导管在咬合肌表面皮下延伸，向前穿过面部，并在第4上前磨牙稍后侧的一个乳头处进入颊腔，并在颧乳头嘴侧延伸。管道的大小和长度因品种而异，中头犬的管道直径约为1.5毫米，长度约为6厘米。小型犬和短头犬的导管通常分别更小和更短。由于腮腺导管与背侧、腹侧颊神经(包括相互连接的分支)及面部静脉的距离较近，在PDT手术中应注意不要损伤这些结构。

进行PDT手术时，可采用两种入路(即封闭的[口腔]或开放的[侧方])。两种方法似乎都是同样有效的。

采用侧方入路时，因为可以更好地暴露视野，管道横切损伤的可能性较小，并且可以明显减少口腔切口的败血污染。在全身麻醉并通过手术准备眼睑和侧面部皮肤后，在上裂齿的基部（后外侧）附近可以识别腮腺导管的乳头。将2-0至3-0的单丝尼龙缝合线（尖端灼烧使其“钝化”）通过腮腺导管。通常可以观察到缝合线，并感觉到它在腮腺管中尾部通过而到达皮肤下方时在皮肤下移动。

图10 可分离的腮腺管

可以使用两种方法来切割乳头和分离腮腺管。首先切开乳头周围的粘膜，使其呈圆形卵圆形包围乳头。用这种方法，可能会切除过多的颊粘膜。可以使用6 mm活检打孔器或角膜曲环钻。在腮腺乳头周围进行粘膜切开并放置缝合插管后，将0.5％聚维酮-碘浸透的纱布海绵放置在口中进行消毒。

在将整个腮腺导管和腮腺导管上的区域直接牵拉后，再次通过皮肤触诊确定导管中尼龙缝合线的位置。沿导管经皮肤和面部肌肉切开，露出腮腺导管，腮腺导管从咬肌的筋膜上小心地切开，用缝合器或肌钩牵拉，以避免对导管造成过度损伤。在下颌骨角后方或导管开始分裂成小导管的地方，在腮腺基底部的吻侧进行游离解剖，以提供足够的长度将导管定位到外侧结膜穹窿。腮腺导管与咬肌的分离继续进行嘴侧；必须避开面静脉和颊背神经与腹神经之间的吻合神经支。在颊粘膜附近，腮腺导管通常持续约0.5-1厘米的粘膜，最后到达邻近裂齿。

嘴唇抬起，纱布海绵取下。粘膜不应穿透粘膜下层。乳突和周围3毫米半径的粘膜被分离，乳头和腮腺导管缩回最初的外切口。口腔切口采用2-0或4-0简单间断可吸收缝线。

用一个小的直形止血钳或蚊钳，在外侧结膜穹窿，咬肌和颧骨表面建立皮下隧道。施加压力，直到仪器尖端出现在结膜下，上覆的结膜切好了。另一种方法是切除直径为2-3mm的结膜连接塞。蚊子钳，放置在皮下隧道内，用来抓住乳头的粘液锯的边缘，并小心地将导管拉到联合穹窿。

乳头周围的粘膜被修剪，组织过多时采用至少三到四针6-0的简单间断可吸收缝线缝合到相邻的结膜上。闭合暴露的面部皮肤。间断2-0至4-0可吸收缝线用于减少皮下组织和咬肌之间的“死空间”肌肉。皮肤采用简单间断3-0或4-0非吸收性缝线缝合。

图11 开放式入路腮腺管移位术

口腔入路腮腺管移位术是一种替代性的方法，它是在人类身上发展起来的，可以省去术后皮肤切口和疤痕。在这个过程中，第一步是分离圆形或卵圆形黏膜瓣和腮腺导管乳头，用非可吸收固定方向，然后，沿着粘膜瓣将导管从咬肌筋膜附着物中分离出来。随后，用蚊式钳形成隧道从眼部结膜穹窿的腹外侧做切口，导管和乳头折转到结膜囊内。其余与前一种方法相同，口腔切口用3-0-4-0个简单的间断可吸收缝线闭合。

图12 封闭式入路腮腺管移位术

2.3 术后护理

腮腺管移位术后的护理包括口服抗生素和皮质类固醇，每日4-6次，全身抗生素7-10天。如果术后出现严重的面部水肿，利尿剂是有用的。在手术部位进行温和的按摩和偶尔的热敷有助于减少皮下肿胀，增强导管功能。皮肤缝合线在7-10分钟内被移除天。腮腺移植术后第一天应会表现出导管功能，吃零食或用餐时出现溢泪，可在舌头内滴入1%阿托品眼药水检查导管通畅情况，及时冲洗与手术创伤和导管或其乳头（或两者）有关的碎片。腮腺分泌物有时可能是间歇性的，可能与皮下的面部水肿、轻微损伤、导管周围的不规则有关。

去除缝线后，腮腺导管的功能，通过眼睛的外观和Shirmer泪液试验的增加值来评估，恢复良好应该是稳定的。溢泪通常只在进食时出现。如果两餐之间泪液水分不稳定，口服毛果芸香碱治疗可以尝试用来重新激活腺体。

随着成功的腮腺导管移位术术后病情稳定，慢性KCS可以得到缓解，角膜血管化和色素沉着逐渐减少。结膜渗出物逐渐减少，特征由粘液脓性变为浆膜粘液样。犬腮腺管移植手术成功率高。大多数研究者报告85-95%的病例随访成功率长达5年。术后腮腺管移植患者应每6个月复查一次。

2.4 术后并发症

大多数术后即时手术并发症与腮腺导管较小有关。腮腺管横断和扭转是明显的手术失败。导管扭转大于180 可表现为间歇性分泌物、分泌物减少或分泌物缺失。由于术前和术后局部和全身抗生素治疗，腮腺管移位术后伤口感染是罕见的。术后由于管道狭窄或阻塞也可能出现无腮腺分泌物。术后腮腺导管局灶性狭窄可出现在1-8周，伴有纤维化。严重病例需要二次扩张手术。腮腺管萎缩也可能会出现，多是伴发全身症状导致。

白色晶体样沉淀物很少在术后出现，但可能比首次在犬腮腺导管手术时发生的多。这是最常见和最严重的术后并发症。通过光学显微镜观察，这些沉淀物的碎片在0.5–1.0%EDTA溶液中快速溶解。这些沉淀似乎是碳酸钙，磷酸盐，草酸，或其组合。沉淀物出现在角膜表面、结膜和角膜膜上，甚至附着在眼睑皮肤和毛发上，形成“结霜”。

这些沉淀物似乎与腮腺的高分泌率有关：腮腺唾液的形成率越高，这些物质的浓度就越高，形成的可能性就越大。使用0.5%EDTA眼药水，或0.5–1.0%软膏，可以部分但不是全部去除沉淀物。经常使用含EDTA的商用洗眼液也可能有帮助。另一种方法是在腮腺导管手术前1-2个月给狗喂食低矿物质的食物，以及此后的长期维持。严重病例需要手术结扎导管。目前绝大部分病例术后恢复良好。

图13 术后可能出现的钙质沉积

经过临床试验，大部分动物在腮腺管移植术后恢复良好，泪液数值整体都有上升，对于干眼症带来的角膜结膜问题有明显改善，所有腮腺管移植手术对于部分药物治疗无明显效果的动物有明显改善动物眼部疾病和生活质量。

参考文献 略

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