小伙查出异常Q波，心梗？这几种类型千万别弄混了

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两例正常人心电图出现异常Q波，一起来学习下！

撰稿 | 小白

病理性Q波对心肌坏死的标志有重要的诊断价值，而正常人心电图同样会出现异常Q波，那么如何进行判别，减少误诊漏诊呢？近期遇到两例正常人心电图出现异常Q波，一起来学习一下吧！

病例一

患者男性，24岁。患者1天前体检时发现心电图异常，无胸痛、大汗、肩背部放射痛及咽部紧缩感，遂就诊。查体：T：36.4℃、P：76次／分、R：16次/分、BP：128/78mmHg。既往有吸烟史，无心脏病史。

心电图（图1）示：窦性心律，P波高尖，电轴右偏，QRS波在I、V1、V2导联呈QS，aVL、V3-5呈Qrs，V6导联呈qrs。为鉴别Q波，为患者做了胸导联上一肋、下一肋、左侧卧位、右侧卧位心电图，Q波均无明显变化（图略）。

图1 患者12导联心电图

行心脏彩超显示心脏结构、功能未见明显异常，行心肌酶和超敏肌钙蛋白均在正常范围。

病例二

案例二的这名患者，同样也是一名21岁的年轻男性患者，同样是体检时发现心电图异常就诊(图2), QRS波在V1导联呈QS型，V2-3呈Qr，V4-5呈rS。

图2 患者体检时12导联心电图

为鉴别Q波，为患者做了胸导联上一肋、下一肋心电图，Q波无明显变化，但是右侧卧位心电图Q波消失，变为正常心电图（图3）。

图3 右侧卧位12导联心电图

病例看完了，我们先将病例暂且搁置一下。来看看心电图上的Q波分类。

心电图上的Q波分为病理性Q波和生理性Q波。

病理性Q波包括坏死性Q波和等位性Q波，其多为心肌梗死、心肌炎等病变导致局部心肌除极电势力消失产生。生理性Q波以正常Q波和位置型Q波多见。

那回想一下病例，两例患者的异常Q波属于哪一类呢？这些Q波的产生到底有哪些特征以及条件呢？让我们继续往下看。

1．坏死性Q波：

心肌梗死基本的心电图改变是心肌缺血性T波改变、损伤性ST段改变和坏死性Q波。其中坏死性Q波是心肌坏死的标志，有重要的诊断价值。

心电图诊断坏死性Q波（即病理性Q波）的标准为：Q波的时限大于0.03s，振幅≥0.1mV。

产生坏死性Q波的条件，则有以下3个，给大家出两个小测验，大家一起来思考思考吧。

（1）梗死心肌范围：发生不可逆性梗死的心肌直径大于____cm？。

A.1cm B.2cm C.3cm D.4cm

（2）梗死心肌厚度：梗死厚度大于___mm或大于心室肌厚度的___。

A.3mm B.4mm C.5mm E .1／2 F .1／3 G .1／4

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（3）梗死心肌部位：发生在形成QRS波群开始0.03s向量部位（如10％心肌梗死发生在基底部，只影响终末向量，将不能产生坏死性Q波）。

2．等位性Q波：

相当一部分急性心梗由于梗死面积、厚度、或部位等多种原因，虽未能形成典型的病理性Q波，但可产生一些特征性QRS波群改变，认为这种改变和病理性Q波相似，可做心肌梗死的诊断指标，并将这些伴临床症状出现的特征性QRS波群改变称为“等位性Q波”，包括：

（1）q波：①q波不够坏死性Q波的诊断标准，即同导联Q波振幅＜0.1mV，但是q波的时限＞0.03s，且伴有q波内的切迹或粗钝；

②III导联达坏死性Q波的诊断标准，aVF导联q波的时限＞0.02s，II导联有q波即可，aVR导联有r波更支持陈旧性下壁心梗；

③V1、V2导联呈qrS型，q波的出现可以排除右室肥厚（右室肥厚应伴有电轴右偏且V3R、V4R呈qR）或左前分支阻滞（左前分支阻滞在第3肋间V1、V2部位描记，q波更加明显，而在第5肋间V1、V2部位描记，q波消失）。

（2）Q波区：

怀疑心肌梗死的患者，在某个胸前导联的q波未达标，加做上、下一肋间或左、右轻度偏移，均可记录到q波的区域称为Q波区，这可以鉴别肺气肿（肺气肿在下一肋间描记QS波可转变为rS波或q波消失）或左前分支阻滞引起的QS波或q波。

（3）进展性Q波：同一位病人在相同体位条件下（胸前导联安放的位置应该做标记，每次固定在同一位置描记），24h内Q波出现进行性增宽或加深；或者排除了间歇性室内阻滞和预激等因素在原先无Q波的导联出现了q波。

（4）新消失的间隔q波：I、aVL、V5和V6导联q波消失或减小。

3、位置型Q波：

通过改变体位、深吸气或移动胸导联电极可以记录到Q波消失或减小。

其产生机制为：由于心脏位置的下移，整个QRS综合向量环位置下移并指向后方，此时V1、V2导联，甚至V3导联都可记录出QS波，将各胸壁导联电极下移一个肋间，便可描记出正常的rS波。位置性Q波常见于体态偏瘦、心脏狭长或者患有肺气肿的患者。

回到上述两例患者，既往无胸闷、胸痛的症状，无危险因素，仅凭查体时发现V1～V3导联出现的QS型，诊断心肌梗死时缺少证据的。此时结合患者体型瘦长，应考虑到位置性Q波的可能。

在临床工作中，位置性Q波并不少见，但并没有引起足够的重视，位置性Q波并无临床意义，由于疏忽而将位置性Q波诊断为心肌梗死所造成的医源性疾病，会给患者及其家庭带来不必要的精神及经济负担，提高对位置性Q波的重视有助于提高诊断水平，从而避免不必要的过度治疗。

参考文献：

[1]王红宇. 坏死性Q波与等位性Q波[J]. 临床心电学杂志,2006,15(3):163-164.

[2]孟祥芳. 急性心肌梗死患者心电图改变研究进展[J]. 系统医学,2021,6(24):194-198.

[3]武琼,田建会. 位置性Q波1例[J]. 临床心电学杂志,2014,23(2):132.

责任编辑：肖小燕

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