1994年西安6·6空难:插错两个插头害死160人，酿中国最大空难惨剧

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或许我们难以相信，1994年6月6日，仅因维修人员差错两个插口，一架满载160人的航班坠毁，乘客连同机组人员无一生还。

当天清晨，WH 2303航班于西安咸阳机场准时起飞，但起飞后不到十分钟，这架航班便在3千米的空中解体。

WH2303航班碎片，散落在距咸阳机场49公里外的鸣犊镇，航班驾驶室完全脱离。

巨大的冲击力肢解了全体机组人员，遇难现场几乎没有一具完整的遗体。

WH2303航班坠毁的具体原因有哪些呢？当年又发生了哪些事情？

朗朗晴空，死神降临

1994年6月6日清晨，西安咸阳机场天气晴朗、微风习习，极其适合航班飞行。

46岁的机长李刚，按照既定时间登上WH 2303航班，调试好所有设备后，静静等待指令起飞。

该趟航班由西安飞往广州，对于飞行时长超过八千小时的机长李刚来说，早已轻车熟路。

与李刚机长搭档的，还有一位45岁的飞行教员辛天才，以及飞行经验高达一万两千小时的工程师康有发。

这次飞行任务并不复杂，气象条件也符合飞行标准，更何况还有三位专业的机组人员，没人会想到飞行过程中竟会发生意外。

当天早上八点整，在进行一系列检查程序后，李刚发动飞机在跑道上缓缓滑行。

8点13分，WH2303航班开始升空，所有程序均未显示异常。

但按正常速度抬升24秒之后，航班机身摇摆幅度逐渐增大，远超过正常水平。

超过20度后，航班发出“咚咚”的剧烈响动，引发大量乘客恐慌。

乘务人员则以起飞途中正常气流干扰为由，不断安抚乘客，并让大家系好安全带。

尽管航班摆动幅度异常，机长李刚还是保持冷静，也认为是航班在抬升过程中，遭遇气流导致。

与此同时，在咸阳机场地勤人员的指令下，WH 2303航班继续按照400公里的时速抬升。李刚认为，只要航班进入平流层，这些异常抖动便会消失。

但按照规定，李刚还是向塔台报告航班抖动异常。

不到两分钟，航班摆动幅度便扩大到30度，采取手动驾驶的机长李刚，和副驾驶杨明均不能稳定航班姿态。

8点18分，机组人员见无法手动摆脱异常状态，便接通自动驾驶，打算让飞机自行改出。

但仅在五秒后，航班摆动幅度接近40度，李刚不得不切回手动驾驶状态。

不断左右乱晃的航班，没有按照既定的飞行路线抬升，在4千米的空中不规则地转弯。

机组人员顿时陷入慌乱，有人建议断开一个舵机，但也有人反对，无人站出来主持大局。

寄希望于塔台的机组人员，与地面对话明显增多。

面对生死攸关的局面，无人想到应该对照处理飘摆的检查单，检查改出程序。

将所有注意力都集中在飞机操纵盘上的李刚，随即让教员辛天才代替杨明副驾，打算依靠手动脱离异常。

但此举依然不起作用，幅度超过40度后，飞机立即响起倾斜角度过大的警报。

刺耳的警报声让机组人员方寸大乱，航班也开始出现自动抬头现象。

飞机仰角超过20度后，飞行速度陡然下降，难以获得足够动力。

塔台在下达指令清空附近空域后，随即下令让WH2303航班返回机场。

伴随倾斜角度过大警报，驾驶舱又响起失速警报。8点22分30秒，航班开始急速向下俯冲，倾斜角度达到70度。

在短短12秒内，航班从4717米跌至2884米，强大的气流压力，远远超过航班的承受水平。

机体发出两声断裂巨响，黑匣子也停止记录，航班在2884米高空解体。

WH2303航班最终在距咸阳机场49公里处失事。但飞行系统明明显示一切正常，那该航班失事的原因究竟是什么呢？

误插插头，浑然不知

1994年西安发生特大空难，飞机空中解体160人遇难，只因插错两个插口。

在飞机失事后，调查人员第一时间赶到遇难现场。排除各种人为因素后，调查人员发现，两个关键的插头竟然被插反了。

两个插头分别为倾斜阻尼插头，航向阻尼插头。除了颜色有差异外，两个插头毫无分别。

尽管外形相近，但是它们的作用大相径庭，一个控制飞机副翼，另外一个则控制航向。

在飞行过程中，航班如果受到外界气流扰乱，阻尼器正常运转后则会产生阻尼力矩，以此来保持飞机平稳运行，避免飞机偏离。

倾斜阻尼的作用，则是检测飞机倾斜的角速度信号，然后传递给副翼舵机。

航向阻尼则是侦测偏航角速度信号，再将信号传递给方向舵机。

假如航向阻尼和倾斜阻尼的插头插反，那两个舵机就会收到错误的信号，导致飞机飞行的阻力急剧增加。

即便是机长和飞行教员在驾驶室手动操作，也难以挽回阻尼器超负荷运转造成的后果。

系统持续传达错误信号，飞机摇摆和偏航角度也就愈发严重，最终完全不听机长使唤。

在短短十分钟内，飞机倾斜角度超过70度，因此有机组人员建议断开一个舵机。

原本断开舵机或许能够让飞机重新平稳，但由于机组人员意见并不统一，以致飞机发生剧烈滚动，失事自然也在情理之中。

WH2303航班于1996年6月6日早上8点23分解体后，西安市嘴头村的村民突然听到空中传来一阵巨响。

抬头望去，村民们竟然发现空中散落无数钞票，还有许多金银首饰。

正当村民们好奇“天上掉馅饼”之际，地面却传来一阵此起彼伏的尖叫声。

猩红的血液如同雨点般打在地上，随之而来的还有血肉模糊的遇难者残躯。

正在地里劳作的村民大惊失色，赶紧喊着报警！报警！

西安政府随即派遣大量武警，和医护人员前往嘴头村。

遗憾的是，160名遇难者尽数遭到高空气流切割，几乎没人能够承受高压。

经过村民和医护人员大力搜寻，仅有一名乘客一息尚存。

但当医护人员将其抬到救护车上后，这名幸存的乘客也重伤离世。

西安政府无奈宣布了这个痛心的事实：WH2303航班搭载160人全部遇难，其中包含三名香港旅客，一名台湾旅客还有九位外籍人员。

根据尸检报告显示，大多乘客死于颅骨骨折。

值得一提的是，WH2303航班是由苏联设计和制造，该154M型客机的失事概率竟高达3%，存在明显的安全隐患。

购买此机型的中国西北航空公司，由于成立之初资金周转困难，在明知该机型存在漏洞的前提下，依然决定购买，为这次空难埋下伏笔。

但即便如此，这次空难也完全可以避免，为何倾斜阻尼器与航向阻尼器的插头插反，都没有机组人员发现呢？

检修失当，无人提及

1994年西安6.6空难，中国境内史上遇难人数最多，160人无幸存者。

就在WH2303航班起飞前一天，维修人员按例对其进行整修。

修人员为航班更换了微动开关，还有减震交换平台安装架。两个阻尼器插头，正是位于安装架的后侧。

维修飞机是一件不容马虎的事情，但在三名维修人员中，竟然有两名没有操作证的实习生。

在一名十多年维修经验的工长带领下，一切程序有条不紊地进行，但在结尾阶段时，两名实习生却把两个阻尼器插头插反。

两名实习生没有意识到他们的错误，完成整个维修程序后也没有进行复检。

在1994年6月6日早上，机组人员在调试设备时发现，俯仰通道有一次没有接通。

机组人员向上报告后，仪表员随即在地面进行通电检查，但系统并未显示有任何问题。

进行两次检查后，地勤人员依旧没有察觉任何异常。

与此同时，负责放飞检查的值班主任突然接到一个电话，随后便擅离职守，并未对飞机进行详细审核，就草率地签字放行。

按照咸阳机场规定，飞机起飞前都要经过自检，复检以及值班主任检查三道程序。

但这三重保障，竟巧合地在同一时间失去作用，没有一次得到认真履行。

几十名机组人员，只要其中任何一人能够按照规章制度，对航班进行认真检查，就会发现阻尼器插头插反这种低级错误。

除此之外，154M机型存在固有的设计缺陷。航向阻尼器与倾斜阻尼器插头没有防呆设计，仅用颜色对其区分。

而调查数据显示，即便是制造该机型的俄方人员，也时常会出现类似情况，将阻尼器插头插板。

防呆设计正是一种矫正手段，足以让没有维修经验的实习生、甚至是外行人，都可以凭借直觉进行正确操作。

在诸多行业中，当工人需要长时间进行大量重复的工作时，难免会出现注意力不集中、压力增大等现象。因此，防呆设计广泛应用于各行各业。

另外，设计师在搭建154M机型模型时，就应该让倾斜和航向阻尼插头完全不同，不可互插。

让每个零件都具有独一性，便可从根源防止类似的空难发生。

而为验证这一猜想，调查组很快对航向及倾斜阻尼器进行模拟测验。

实验结果表明，当阻力器插头插错后，即便有专业人员在飞机驾驶室进行手动操作，方向舵和副翼，依然会发生不可逆转的异常。

并且，这种错误信号不会显示在仪表盘上，故障搜索台也不能检测到阻尼器插头错误问题。

因此，在6月6日当天，地勤人员两次通电检查后，依然没有发现任何问题。

俄方的检查报告也指出，通电检查方案不能查出阻尼器插头插反问题。

但除了该机型固有的弊端，还有维修人员玩忽职守外，机组人员在面对危机时，做出的第一反应也极不恰当。

在航班开始发生倾斜时，或机组人员能够对照《飘摆异常程序检查单》，对检查单上的项目进行逐一筛查，就能发现阻尼器插头问题。

当时驾驶室内的技术人员慌作一团，大家都将全部的注意力集中于仪表盘上，没人想起用这个老办法。

而随着飞机倾斜角度不断扩大，驾驶室内随即响起警报。但只要机组人员同时关闭航向和倾斜两个阻尼器，采取手动驾驶方式，也能将飞机从死亡边缘拉回来。

当时也有机组人员赞同这一方式，但无奈全体机组人员意见并不统一，便没有执行这项建议。

机组人员不赞同此举，背后也有深层原因。

当时，154M机型模拟机飞训大纲，并未要求机组人员进行消除飞机倾斜故障的模拟测试。

由于大多机所人员从未进行过相关训练，大家便认为这种操作方式不切实际，没有胆量贸然操作。

真相大白后，西北航空公司管理上存在巨大漏洞一事昭然若揭。

在保障航班飞行安全的一线维修工程中，西北航空公司竟然允许，尚未取得资格证的实习生上手操作。

负责检查放行的值班主任也难辞其咎，严重违反航空公司的规章制度。

机组人员在面对紧急情况时，也没有拧成一股麻绳困难，而是寄希望于地面塔台。

塔台人员在接到机组倾斜异常信号后，也没有第一时间下达返航指令。

在多方因素的影响下，WH2303航班最终落得机毁人亡的下场。

西安6.6空难事件发生后，西北航空公司负责操纵和检验的工作人员，分别被判处七年和四年的有期徒刑，遇难者遗体被安葬在凤栖山墓园。

最后，也希望此类事故不再发生。

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