住院患者全被“精神科监护”，民营精神病医院为何骗保频发？

“监管检查发现，新型‘被精神病’问题、虚构医疗服务项目等性质恶劣的违法违规问题主要发生在民营医院。”

撰文 |凌骏

据澎湃新闻今日报道，宁夏贺兰县银川精益达医院今年5月被处罚约344万元，该医院在无指征的情况下为所有住院患者执行“精神科监护”项目，存在过度诊疗，涉及277人次，涉及金额120619.2元。

公开资料显示，这是一家成立于2018年的精神疾病的专科医院，在2018至2021年间曾用名“银川精益达戒毒医院有限公司”。目前，该医院以精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍等各类精神系统疾病的诊治为主。

“监管检查发现，新型‘被精神病’问题、虚构医疗服务项目等性质恶劣的违法违规问题主要发生在民营医院。”就在今年1月，湖南财政经济学院、湖南省医疗保障局等机构的学者专家发表的《精神专科医疗机构医保基金使用违法违规问题剖析与治理对策》一文指出，以公立为主体、民营为补充是中国特色医疗服务体系建设的宝贵经验，但大量民营资本进入精神专科这个本应公益性更强的医疗服务领域，行业逐利冲动明显。

宁夏一精神病医院被罚344万

“中国信用”官网披露的处罚决定书显示，通过查阅银川精益达医院（有限公司）2019年11月-2023年3月期间上传的医保结算数据，发现该院上传“精神科量表”172960次。

通过询问该院精神科医师，答复医师每周工作6天，每天工作8小时，偶尔会有加班情况，每名精神科医师测查精神科A类量表中的每种量表，每次平均需要20分钟。测查精神科B类量表每种每次大约需要20分钟；测查精神科C类量表则需要40-60分钟。

在询问该院业务院长和医保办主任后了解到，2019年11月至2023年3月期间，该院精神科执业资格医师团队多次发生人员调动，整体队伍医师数量3年多间保持在4至13名不等。2021年10月至2023年3月期间，有多点精神科执业医师3人、1名测评师可测查精神科量表。

调查发现，按照该院上班作息规律、每月实有的精神科医师数量，以及医师每天可执行精神科量表的时长，对照每类量表实际执行时所需的时长，判定该院测查精神科量表超出上班工作极限，存在不合理计取“精神科量表”64316次，涉及金额2014944.50元。

此外，通过查阅该院医保上传结算数据发现，该院2021年12月20日-12月31日期间给予“精神科监护”的患者小于10人；2022年1月8日-1月20日期间给予“精神科监护”的患者也小于10人。但在2022年1月1日-1月7日期间，给予精神科监护的患者分别为275人、276人、276人、277人、276人、277人、276人。

按照相关规定，精神科监护项目内涵为“指对急性、冲动、自杀、伤人、毁物的病人及有外走、妄想、幻觉和木僵的病人实施监护。监护并记录的内容包括：生命体征，意识状态、精神状况、认知等。”但通过抽取病例、住院病历，查阅入院记录等，发现在2022年1月1日-1月7日期间入院的患者病情平稳，神志清、精神可，无急性、冲动、自杀、伤人、毁物及有外走、妄想、幻觉和木僵的相关症状。经过判定，该院在无指征的情况下为所有住院患者执行“精神科监护”项目，存在过度诊疗，涉及277人次，涉及金额120619.20元。

针对上述情况，贺兰县医疗保障局作出处罚，处以2021年5月1日以前因不合理计“精神科量表”费用造成损失的医疗保障基金473836元2倍的罚款：947672元；2021年5月1日以后因不合理计“精神科量表”费用造成损失的医疗保障基金1541108.5元1.5倍的罚款：2311662.75元；处以因“过度诊疗”造成损失的医疗保障基金120619.2元1.5倍的罚款：180928.8元。

上述罚款合计3440263.55元。

精神病医院骗保频频发生

“医学界”查询发现，近些年来精神病院骗保并不罕见，国内多地通报的欺诈骗保、违规使用医保基金典型案件中，有多起均涉及精神病医院。

例如，2023年3月，白城市洮南神经精神病医院存在超标准收费问题，涉及违规医保基金15.33万元，被吉林省医疗保障局打击欺诈骗保专项行动曝光案例进行通报；

2022年9月，湖南省双峰县医疗保障局在稽查中发现双峰天和精神病医院存在放宽入院指征住院和不合理检查等不规范使用医保基金的行为，造成医保基金损失32505元；

2021年，上饶市明康精神病院被查出超住院天数收取护理费、住院费、住院诊查费、检验项目低价高套、超限制用药、超标准收费等问题。

而上述案例也仅仅是冰山一角。《精神专科医疗机构医保基金使用违法违规问题剖析与治理对策》一文曾做过统计，2019年至2021年湖南全省开展精神专科医保基金飞行检查447次，被检机构检查发现问题率100%；追回医保基金损失 8080.62万元、行政处罚1559.77万元；移交相关部门34件，其中移交纪检5 件、公安1件、卫健28件。

监管检查发现，精神专科医疗机构普遍为患者大量、高频率开展各类量表测查，每位患者常规开展长期量表项目5种—8种，量表指征雷同重复，未按照临床诊疗规范开展，测查结果流水线记录，不同患者和同一患者每日结果高度一致，且与患者临床实际不符合，涉嫌虚构量表费用或实际提供服务严重不足。

“过度诊疗”同样是高发问题。根据国家卫健部门发布的临床路径，重性精神病平均住院日≤ 56 天，但精神专科医疗机构普遍存在达到出院指征，仍继续长期住院问题，部分病情稳定处于康复期患者常年住院甚至以院为家。此外，个别精神专科医疗机构还将中风后遗症、痴呆等串换为精神病病种收治并纳入专科病种结算问题，呈现新型“被精神病”问题。

部分精神专科医疗机构为长期住院患者断账（即为患者办理出院后又立即重新办理入院），后又重复开展住院全套常规检查。

根据本次官方发布的调查结果，清华大学医院管理研究院教授杨燕绥告诉“医学界”，银川精益达医院就存在类似问题。“可能医院在上一年度的医保资金额度已用完，年底给患者办了出院手续。而次年1月1日就可以用第二年的医保额度了，这期间病人可能根本没有出院。”

医院管理专家徐毓才则告诉“医学界”，编造诊疗项目，相当于变相收取费用，本身是一个严重的主观骗保行为。而该医院精神科医生也不多，实际诊疗能力和虚构服务量严重不匹配，一旦出现医保检查，非常容易就被查出。

但医保飞检终归存在“时间差”。杨燕绥介绍说，为了打击骗保等行为，近年来国家相关部门已经部署了医保智能监控系统，“当智能监控系统彻底铺开后，类似此案大量违规开展“测量表”“精神科监护”等项目，在医保结算时，就很难通过系统。不会出现在结算后很长时间、发生了很多次才被检查出。”

“目前该系统在各地的推进速度并不一致，而这家医院可能是一个暂时还未被纳入监控的民营医院。由于当地精神疾病的医疗资源不足，医保资金也把它作为定点医院。”杨燕绥说。

此外，值得一提的是，“社会因素”的影响也让精神专科医疗更容易成为骗保的高发地带。前述论文指出，由于社会对精神疾病存在歧视和偏见，患者及家属存在较严重“病耻感”，家属配合性差，患者往往处于被嫌弃在医院的状态，长期以住院形式“以医代管”。而由于重性精神病患者采取封闭式管制环境，较容易形成相对真空的医疗服务运行环境，患方监督、舆论监督等社会监督缺失，滋生了骗保行为。

来源：医学界

责编：钱 炜

编辑：赵 静

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