快速掌握儿童腹泻的诊断、评估与治疗原则

小儿腹泻是儿童消化系统最常见的疾病，据世界卫生组织统计，该疾病的全球年发病例数和年致死例数分别高达17亿及52.5万，是5岁以下儿童死亡的第二大原因。近年来，随着口服补液盐（ORS）及锌剂的广泛应用、母乳喂养率的提高、营养和卫生保健措施的改善，极大降低了该病的病死率。

但在治疗腹泻的过程中，尚存在抗菌药物应用不合理和经静脉补液过多等问题。对此，小编通过查阅最新版相关规范共识及文献，整理出儿童腹泻的诊断、脱水评估与治疗原则等重要知识点，以供临床参考。

一、儿童腹泻的诊断与评估

1.根据大便性状和次数判断

根据家长和看护者对患儿大便性状改变（呈稀水便、糊状便、黏液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉可作诊断。

2.根据病程分类

急性腹泻：病程≤2周；

迁延性腹泻：病程为2周~2个月；

慢性腹泻：病程＞2个月。

3.对腹泻患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估

（1）医生及家长要密切观察患儿是否有脱水情况，脱水程度的分度与评估见表1。

表1 脱水程度的分度与评估

（2）尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。

4.其他评估检查

（1）根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因。急性水样便腹泻（约占70％）多为病毒或产肠毒素性细菌感染所致，黏液脓性、脓血便（约占30％）多为侵袭性细菌感染所致。有条件者尽量进行大便细菌培养，以及病毒、寄生虫检测。

（2）对慢性腹泻还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。

二、儿童腹泻的治疗

1.脱水的预防

患儿自腹泻开始就应口服足够的液体以预防脱水，可给予低渗ORS。

（1）母乳喂养儿：继续母乳喂养，增加喂养频次/延长单次喂养时间。

（2）混合喂养儿：母乳喂养基础上给予ORS。

（3）人工喂养儿：补液首选ORS。

建议在每次稀便后补充一定量的液体（＜6个月者，50 ml；6个月~2岁者，100 ml；2~10岁者，150 ml；10岁以上的患儿无明确限量）直到腹泻停止。

2.脱水的治疗

（1）轻至中度脱水

口服补液及时纠正脱水，应用ORS，用量（ml）＝体重（kg）×（50~75）。4 h内服完；密切观察患儿病情，并辅导家长给患儿服用ORS液。

以下情况提示口服补液可能失败：

①持续、频繁、大量腹泻[＞10~20 ml／（kg·h）]；

②ORS液服用量不足；

③频繁、严重呕吐；如果口服补液后临近4 h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。

（2）重度脱水

①静脉输液：采用静脉用的糖盐混合溶液。在补液过程中，每1~2 h评估1次患儿脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在补液6 h后，儿童在补液3 h后重新评估脱水情况，选择适当的补液方案继续治疗；一旦患儿可以口服（通常婴儿在静脉补液3~4 h后，儿童在静脉补液1~2 h后，即给予ORS）；

②鼻饲管补液：重度脱水时如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液，转运途中可以通过鼻饲点滴进行补液。每1~2 h评估1次患儿脱水情况。

3.继续喂养

（1）调整饮食

对于伴有呕吐的患儿，程度较轻者无需禁食，母乳喂养儿继续母乳喂养，＜6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳，＞6个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物，以流食和半流食为主，可选用菜粥或烂面条等，但应由少到多喂养；可加不含山梨醇的新鲜水果汁或水果补钾；避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。

呕吐严重者可禁食，一般不超过8 h，呕吐好转时，可逐渐恢复正常饮食，母乳喂养的继续喂养母乳，人工喂养的继续喂养配方乳。

（2）营养治疗

①糖源性腹泻营养支持：以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。

②过敏性腹泻营养支持：以牛奶过敏较常见。避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶。如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。

③要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合征者。

④静脉营养：用于少数重症病例，适用于不能耐受口服营养物质伴有重度营养不良及低蛋白血症的重症腹泻患儿。

4.补锌治疗

治疗补锌有助于急性和慢性腹泻患儿的临床预后，减少疾病复发，急性、慢性腹泻都推荐使用。＜6个月的患儿可每天补充元素锌10 mg，＞6个月的患儿可每天补充元素锌20 mg，疗程10～14 d。元素锌20 mg相当于硫酸锌100 mg，葡萄糖酸锌140 mg。

5.合理使用抗生素

腹泻患儿必须进行粪便的常规检查和pH试纸检测。

急性水样便腹泻在排除霍乱后，多考虑为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药物。

黏液脓血便多为侵袭性细菌感染所致，需应用足够疗程的抗生素治疗。条件允许的情况下，应先行粪便标本的细菌培养和病原体检测，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗生素。若无条件，可根据临床经验选用抗生素。

用药后48 h，病情未见好转，可考虑更换抗生素。用药后第3 d进行随访。

6.腹泻的家庭治疗

无脱水症状和轻度脱水的腹泻患儿可在家庭治疗，医生应向家长宣传家庭治疗四原则。

（1）给患儿口服足够的液体以预防脱水。

（2）锌的补充。

（3）持续喂养患儿。

（4）对病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿需及时送往医院接受治疗。

①腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大；

②不能正常饮食；

③频繁呕吐、无法口服给药者；

④发热（＜3个月的婴儿体温＞38℃，3~36个月幼儿体温＞39℃）；

⑤明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等；

⑥粪便带血；

⑦年龄＜6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。

三、儿童腹泻的预防

1.注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯。

2.提倡母乳喂养。

3.积极防治营养不良。

4.合理应用抗生素和肾上腺皮质激素。

5.接种疫苗，目前认为轮状病毒疫苗可能有效。

参考文献
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[3] 张孝文，沈健.儿童腹泻的“防”与“治”[J].中医健康养生，2022（8）：65-67.

整理、排版丨王申冲

编校丨冯熙雯

审核丨邢辰